血涂片对小儿感染性疾病的诊断价值

刘双娟 魏绪仓（通讯作者）

（1西安医学院 陕西 西安 710021）

（2陕西省人民医院 陕西 西安 710021）

外周血涂片检测可信度较高，能够帮助儿科医生了解疾病的感染类型，并为疾病的诊断提供有价值的依据[1]。而全自动血液分析仪影响因素较多，只能起到过筛的作用，不能直观的对细胞形态加以分析，固无法取代外周血涂片分析[2]。目前，大部分医疗机构为了追求样本检测量，提高科室效益，很少对异常标本进行复检，影响患儿疾病的诊治[3]。调查显示，标本检测后，需要血涂片复检的约占1/3[4]，特别是由于小儿感染性疾病进展快、危害严重，而传统的血培养、尿培养等周期较长，容易延误患儿病情的准确评估与诊断。本文主要从血涂片对小儿感染性疾病诊断的必要性和小儿常见感染性疾病中血细胞形态的特点来综述血涂片对小儿感染性疾病的诊断价值。

1.血涂片对小儿感染性疾病的诊断的必要性

1.1 血液分析仪的局限性

当小儿被病原微生物感染后，外周血细胞将会受到刺激而发生形态的改变，中性粒细胞可能发生毒性改变，胞浆中充满粗大的中毒颗粒或空泡，正常淋巴细胞也可能变成异型淋巴细胞等。而全自动血液分析仪对白细胞形态的识别能力较差，以至于无法区分嗜碱性粒细胞（basophilic granulocyte）、嗜酸性粒细胞（eosinophil）、毒性变粒细胞（toxic granulocyte）、幼稚细胞(juvenile cells)以及异型淋巴细胞(atypical lymphocyte)。除此之外，全自动血液分析仪对单核细胞（monocyte）和幼稚红细胞(juvenile erythrocyte)的检测不够准确。由于单核细胞胞体较大，容易将其他体积较大的细胞分成此类。而新生儿由于机体部分机能尚不健全，不能将外周血中过多的红细胞碎片代谢掉。从而导致幼稚红细胞的测定值高于真实值[5]。总而言之，全自动血液分析仪的影响因素较多，包括实验室环境、质控品纯度、试剂的稳定性等。因此，全自动血液分析只能作为外周血细胞检查的过筛手段。而血涂片镜检能够直接观察外周血细胞形态，可靠性高，可以帮助儿科医生辨别疾病类型，拟定有效的诊疗方案[6]。

1.2 传统检测手段的局限性

感染性疾病是儿科的常见病，多发病，也是威胁小儿生命健康的杀手锏，不仅发展迅速，而且危害严重。调查显示：大约20%的发热儿童通过仔细问诊、体格检查不能明确感染灶，尽管大多数5岁以下儿童自限性的发热无明显感染灶，但由于肺炎球菌疫苗和流感嗜血杆菌疫苗尚未普遍接种，因此细菌感染在≤5岁儿童发热中仍占一定比例。文献报告无明确感染灶，但症状较明显的小儿发生严重细菌感染（serious bacterial infection，SBI）的几率高达10%～11%[7]，但在一项对385例0～36月无明显感染灶的发热婴幼儿的研究中发现，仅3.9% 有病态外貌，而SBI发生率达6.8%，甚至在26例SBI 中，有12例无病态外貌。因此，仅以临床表现为依据，容易低估患儿病情[8]。对于未接种流感嗜血杆菌疫苗（HIB）及肺炎球菌疫苗（pneu）的急性发热儿童，即使症状不明显或感染灶尚不明确，也应适当评估，以免遗漏严重疾病及病原微生物感染[9]。以往，我们认为明确病原微生物的类型方可做出准确的诊断和针对性的治疗，但小儿感染性疾病发展迅速，血培养、尿培养等周期较长且假阳性率、假阴性率均较高，不能及时为临床提供证据，保证治疗的最佳时期。外周血涂片检测具有快速、直观的特点，临床应用越来越广泛，可以弥补标本采集和培养时间方面的局限性，有助于小儿感染性疾病的早期诊断和及时治疗[10]。

2.小儿感染性疾病中外周血细胞形态的特点

2.1 小儿病毒感染性疾病中外周血细胞形态的特点

小儿被病毒感染以后，单核细胞百分率、淋巴细胞百分率会有所升高，并发现有异型淋巴细胞与幼稚淋巴细胞。正常小儿外周血中异型淋巴细胞偶见，多为1～2个，一般不超过2%[11]。然而，当病毒入侵小儿机体后，即与B淋巴细胞受体结合[12]，结合后使其不断增值、复制，既而被T淋巴细胞识别，激发抑制性T淋巴细胞（Ts/c）增殖并自身发生转化，形成细胞毒性效应，使外周血中出现异常增值的淋巴细胞，此类细胞即异型淋巴细胞[13]。该细胞特点是胞体较大，胞浆量略丰富，嗜碱性较强，核质比大，染色质较正常淋巴细胞疏松，可见假核仁。该细胞数量和比例增加，可协助判断EB病毒、呼吸道病毒及轮状病毒感染等疾病。传染性单核细胞增多症的患儿异型淋巴细胞＞10%，其他病毒感染性疾病异型淋巴细胞偶见[14]。此外，我们发现肾综合征出血热患儿的血涂片异型淋巴细胞易见，血小板零星偶见。所以，小儿被病毒感染以后，主要引起淋巴细胞比例及异型淋巴细胞升高。但是小儿手足口病白细胞计数大致正常，病情较为严重者可明显升高[15]，杨自金[16]报道症状较为严重的手足口病白细胞计数显著增高。在白细胞极高的情况下必须进行血涂片检查初步排除小儿白血病的可能，如果血涂片中原、幼细胞易见，应高度警惕小儿白血病，必要时需行骨髓检查。关于单核细胞百分率升高，血小板数量减少，尚存在争议，还有待进一步研究。

2.2 小儿细菌感染性疾病中外周血细胞形态的特点

当小儿被细菌感染后，外周血中的粒细胞形态和数量会发生变化，长期以来，临床医生普遍认为中性粒细胞绝对值及百分数的增高为细菌感染的主要指标，但有些细菌感染患儿的中性粒细胞并不高，若以此作为诊疗依据，很可能会错过最佳治疗时机，贻误病情。比如伤寒患儿主要表现为白细胞减少和嗜酸性粒细胞减少。同样在临床工作中证实，细菌感染不仅表现为白细胞总数、中性粒细胞百分数、绝对值的升高，还常常伴随中性粒细胞形态的改变。比如中性粒细胞杆分胞浆颗粒增粗（granular thickening），空泡变性（vacuolar degeneration）、出现杜勒氏小体（Dohle body）等。我们还发现，中性粒细胞数量增多、胞体增大，杆状核比例过高，即发生核左移，且核左移越严重显示感染程度越重。

2.3 小儿支原体感染性疾病中外周血细胞形态的特点

支原体肺炎是儿科常见疾病，由肺炎支原体引起，对患儿健康影响极大，因此应该及时诊治。而目前其诊断主要依赖支原体抗体等血清学检查，假阳性和假阴性均较高。为了弥补抗体检查的缺陷，使临床作出更加准确的诊断，还须结合外周血涂片检查。诸多研究显示：支原体感染患儿白细胞计数大多正常或下降，中性粒细胞比例增加，异型淋巴细胞数量增加，甚至可超过10%的标准。

2.4 小儿寄生虫感染性疾病中外周血细胞形态的特点

随着人们生活水平的提高，疟疾的发病率越来越低，但仍有部分小儿感染。该病分为四种类型。我国以间日疟（vivax malaria）为主。该原虫一般出现在红细胞当中，具有以下形态特征：一个或多个染成红色的核、蓝色的胞质，并在胞质（环状体除外）中常见棕色或棕黑色的虐色素点彩。疟原虫在核分裂前包括环状体（滋养体）皆为滋养体期，逐渐增大的胞质有阿米巴样运动而成多形性，同时在胞质中存在堆积的虐色素点彩；当疟原虫长得更大，核开始分裂变成裂殖体，裂殖体进一步发育形成8～24个裂殖子。配子体除恶性疟原虫呈半月形外，其余病原虫都为圆形或卵圆形，胞体大而致密，含有一个大核和虐色素点彩。 由此可见，如果在外周血中检测到任何一个发育阶段的疟原虫，就可以诊断为疟疾感染。

3.小结

我们在临床工作中发现，几乎所有的患儿在入院前都会行血常规检查， 虽然血液分析仪能够快速准确提供血液白细胞总数及分类，但不能区分细胞内容物，无法准确分析形态异常白细胞。然而，外周血涂片的价值在于可以大体估计白细胞总数，统计白细胞类型，鉴别细菌感染和非细菌感染，从而为小儿感染性疾病提供快速、直接的证据，使临床儿科医师及时作出初步诊断，合理使用药物控制病情发展。

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