腹腔镜下再次胆道手术治疗胆总管结石的临床应用

张明 周琴 黄君

（宜宾市第一人民医院普外科 四川 宜宾 644000）

胆道结石术后复发率高，大多数病人需再次手术治疗，但开腹手术对病人创伤大，术中术后的并发症多，术后恢复慢。而腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、对机体干扰小，并发症少，在腹部外科中已广泛应用。在腹腔镜技术开展早期，腹部手术史被列为手术的禁忌症，但随着腔镜技术的成熟、器械的更新，以往被列为腹腔镜禁忌症的腹腔镜再次胆道探查手术已逐渐被打破[1]。在此背景之下我们回顾性分析我院2014年1月—2017年1月行腹腔镜下再次胆总管探查取石术的63例患者的临床资料，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾分析我院2014年1月—2017年1月63例在我院行再次腹腔镜胆道探查手术的临床资料，其中LC 12例，腹腔镜胆囊切除23例，开腹胆道探查术21例，开腹胆囊切除+胆道探查取石术7例。距离上次手术时间2月～12年，平均时间4.1年。其中男26例，女37例，年龄2l～65岁，平均45.1岁。其中32例患者入院时合并有胆管炎，伴有不同程度上腹部疼痛，肝功异常，白细胞升高，均予以抗感染，保肝等治疗好转后再行手术。既往胆源性胰腺炎5例。所有患者术前常规行彩超及MRI平扫-MRCP检查。

纳入标准：（1）术前常规MRCP检查未见肝内胆管结石或狭窄；（2）术前多普勒超声或MRCP检查胆总管直径≥10mm；（3）术前MRI平扫-MRCP诊断明确，结石＜3个，结石直径＜20mm；（4）排除其他心肺功能不全等不适合手术者。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，常规气管插管麻醉，采用4孔法。Trocar布局：根据患者体型及原手术切口的不同选择脐上缘或脐下2cm选择观察孔位置，所有患者均在直视下建立观察孔（A孔），气腹压设定为13mmHg，置入10mm腹腔镜，在直视下建立余下3个孔，剑突下平肝脏下缘2cm置入10mmTrocar建立主操作孔（B孔），右锁骨中线肋缘下2cm置入10 mm Trocar建立胆道镜操作孔（C孔），右腋前线肋缘下3cm置入5mm Trocar建立辅助操作孔（D孔）。游离腹壁粘连：使用超声刀或电凝钩进行分离，遇肠管与腹壁致密粘连时可用剪刀紧贴腹壁进行锐性分离。显露肝下间隙：沿肝脏面进行分离，由浅入深，左右结合分离肝脏膈面粘连，注意避免损伤与肝门部粘连的胃窦部、十二指肠及结肠，若有必要时用剪刀紧锐性分离，至胆总管显露。胆总管探查取石：确认胆总管后，锐性切开胆总管前壁，切口大小以能置入胆道镜并取出结石为易，避免太大和太小。从C孔或B孔处置人胆道镜和取石网篮取石。术中遇取石困难可结合碎、冲洗等方法直至取尽结石，胆道镜检查确认肝内外胆管无结石残留后，观察Oddi括约肌的结构和功能，据术中取石情况及Oddi括约肌的功能选择T管引流或者胆总管I期缝合。需视胆管粗细情况选择相适T管，可吸收线间断缝合，T管经C孔引出、固定。温氏孔常规放置6F冲洗导管引流，并经D孔引出、固定。结束手术。

术后按胆道探查术后常规治疗。术后2～3d无引流液流出后拔除腹腔引流管，若术后有胆漏发生则继续引流通畅，待胆漏消失后拔管。胆总管I期缝合者术后复查血常规正常后可出院。行T管引流患者术后10天开始逐渐夹管，4～6周后行T管造影，胆道通畅无结石及狭窄，拔除T管；若有残余结石，8周后经窦道行胆道镜取石，窦道内置引流管，观察24h无症状拔除引流管。愈合能力差或消瘦患者需适当延长拔管时间，避免拔管后胆漏的发生。

2.结果

3例患者因腹腔粘连致密，胆总管显露困难，中转为开腹手术。60例患者成功完成腹腔镜手术，手术时间为93～195min，平均手术时间133min。术中出血20～160mL，平均出血量55mL。其中41例患者术中留置T管引流，19例患者行胆总管Ⅰ期缝合术。术后胃肠功能恢复时间 24～72h，（26±12）h。术中1例病例因十二指肠球部与肝门部致密粘连分离时致十二指肠球部穿损伤，于腹腔镜下缝合修补，术后愈合良好。有2例患者术后发生少量胆漏，予以通畅引流后自愈。住院时间6～17d，平均11.5d出院。其中有1例患者行T管造影示结石残留，8周后门诊行胆道镜取出胆总管残余结石。所有患者随访至少1半年，期间无结石复发。

3.讨论

肝内外胆管结石术后复发率高达30%～70%。传统的开腹胆总管切开取石术效果确切，但手术创伤大、术后恢复时间长、合并症多是其主要缺点[2]。内镜十二指肠乳头括约肌切开处理胆总管结石虽然微创，但存在术后出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重合并症风险，更重要的是EST破坏了Oddi括约肌结构和功能，术后胆管炎发生率高，远期结石复发率高[3-4]。随着对Oddi括约肌功能的重视，更多学者倾向于外科手术治疗胆管结石。随着近年来腹腔镜器械的不断更新，腹腔镜技术的成熟，以往被列为腹腔镜禁忌症的再次腹腔镜手术逐渐开展[5-7]。

笔者在前期熟练完成腹腔镜胆道探查的基础上，选择部分估计粘连较轻、结石小、容易操作的患者逐步开展腹腔镜下再次胆道探查取石，并逐步过渡到相对困难的病例。在此过程中逐渐积累腹腔镜下进行粘连分离等技巧，并熟练掌握了腹腔镜下再次胆道探查技术。结合笔者的临床实践，现将部分体会做如下论述。

术前评估：术前充分的影像学检查极为重要，对怀疑有胆总管结石的患者我们常规进行MRI平扫+MRCP检查，MRCP在诊断胆总管结石方面具有较高敏感性及特异性(＞90%)。更为重要的是，可以直观详细地显示结石数量、大小、部位以及可能存在的胆管变异、狭窄。对部分有诊断困难的患者连续MRI断层扫描也非常有帮助，必要时可能需同时进行增强MRI检查。通过MRI-MRCP做充分术前评估，了解术中可能存在的难度，同时为是否决定行I期缝合提供一定的依据。

建立气腹及操作通路：腹腔镜下再次胆道探查术最为关键的技术难点是建立气腹、分离腹腔粘连及避免各种副损伤的发生[8]。我们常规选择“四孔法”，首个Trocar(A点)的选择一般在脐下2cm的正中切开，均在直视下建立，选择的原则尽量远离原手术切口，切开腹膜后用手指探查了解周围粘连情况，必要时用手指做钝性游离，然后置入Trocar、充气、置入腹腔镜观察。结合腹腔粘连情况决定另外3个Trocar建立先后顺序，遵循先易后难的原则，必要时先建立一操作孔游离腹壁粘连后再建立剩下操作孔。B点：剑突下主操作孔位置需据肝脏下缘具体位置而定，一般平肝脏下缘2cm，肝圆韧带偏右侧，便于操作及切开胆总管。C点：一般选择锁骨中线肋骨下缘2cm处，主要为便于胆道镜操作，避免过多影响腹腔镜观察视线，同时为放置T管备用，故在选择时需充分考虑。D点：一般选择腋前线，肋下3cm，主要作用为协助分离粘连，完成胆道探查，术后放置腹腔引流管，故在位置选择时要充分考虑。

分离腹腔粘连及显露胆总管：腹腔粘连的严重程度受病人体质、腹腔内脂肪的多少、既往病因、手术方式，距离上次手术时间等诸多因素的影响。腹腔粘连可分两个部分：腹腔组织与腹壁的粘连；腹腔组织与肝脏脏面及第一肝门的粘连。一般处理腹壁粘连相对容易，只是遇到部分致密粘连是需尽量贴近腹壁，必要时局部用剪刀紧贴壁层腹膜锐性分离，遵循“宁伤腹壁不伤肠管原则”，同时对不影响手术操作的腹壁粘连不必做过多游离，如肝脏膈面和肝圆韧带左侧的粘连。在处理肝下粘连时遵循紧贴肝脏脏面，左右结合，由浅入深，先易后难，钝性锐性分离相结合，巧妙利用标志性解剖判断手术所处的位置（如胆囊床，胆囊管残端，肝十二指肠韧带，十二指肠球部，温室孔，上次手术缝线及钛夹等）。部分患者确认胆总管困难时可用细针穿有胆汁溢出便可确认。在分离粘连过程中据粘连部位可灵活选择观察孔及主操作孔进行手术；遇到粗大管道结构不易轻易离断；术中怀疑有胃肠道损伤时仔细确认，必要时予以缝合修补。若不能妥善处理，术后发生胃肠道瘘时再处理将十分困难，严重时危及患者生命[9]。我们在分离过程中发生1例十二指肠球部损伤，术中用可吸收线间断缝合修补，留置胃管待患者肠功能恢复后逐渐进食，预后良好。

显露胆总管后，剩下的手术过程与腹腔镜下胆道探查取石基本相似，胆道镜确认无胆管结石残余，胆管下端通畅，Oddi括约肌功能良好者可考虑行胆总管I期缝合。但应严格掌握指征，不宜一味追求微创。

术后并发症：胆道狭窄和胆漏的发生率是评价胆道手术安全性的两个重要指标[10]。文献报道腹腔镜胆道探查术后发生胆道狭窄罕见，但预后极差。我们的体会是尽量选择胆管大于1cm的患者，在切开胆总管时避免热损伤，在行胆总管缝合时选择粗细适当的可吸收线，做粘膜对粘膜的缝合，并且避免对胆管壁做过多缝合。我们在随访过程中未发现有胆管狭窄的发生。相比于胆管狭窄，胆漏的预后相对好得多。我们体会是在显露胆总管时避免电灼伤，选择粗细适合的T管，熟练的缝合技术也是关键。同时腹腔镜下胆总管探查后T管窦道形成时间相对延长，尤其是营养差、愈合能力差的患者，故建议适当延长拔除T管时间。本文患者中有2例术后发生少量胆漏，予以通畅引流后自愈。

综上所述，随着腹腔镜技术及设备的不断发展，对部分既往有胆道手术史患者行腹腔下再次胆总管探查取石能减少创伤、促进快速恢复，是安全可行的。

[1]Tian J，Li JW，Chen J，et al．The safety and feasibility of reoperation for the treatment of hepatolithiasis by laparoseopic approach[J].Surg Endosc，2013，27(4)：1315-1320．

[2]尹碧辉．腹腔镜与开腹胆总管探查术治疗胆总管结石的临床效果比较[J].世界华人消化杂志，2015，23(22)：3620-3623．

[3]Sugaw AC，Brown K L，Matsubara T，eta1．The role of end oscopic b iliary sp hincterotomy for the treatment of type 1 biliary dysfunction(papillary stenosis)with or without biliary stones[J].Am J Surg，2014，207(1):65-69．

[4]Oliveira-Cunha M，Dennison AR，Garcea G.Late Complications After Endoscopic Sphincterotomy[J]．Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26(1)：1-5．

[5]余达成，商昌珍，向青锋，等．腹腔镜肝切除治疗开腹手术切除后复发性肝细胞癌[J]．中华外科杂志，2014，52(6)：405-408．

[6]杨勇，李建伟，范流东，等.腹腔镜联合胆道镜行胆道再手术治疗肝外胆管结石的临床疗效[J].中华消化外科杂志，2014，13(2)：139-141．

[7]张维建，张亚忠，方瑶，等．开腹胆道术后再次腹腔镜胆道探查8例分析[J].外科理论与实践，2009，14(1)：67-69．

[8]Li LB，Cai XJ，Man YP，et al.Reoperation of biliary tract by laparoscopy:experaiences with 39 cases[J].World Gastroenterol，2008，14(19)：3081-3084.

[9]fivedi PJ，Tse D，Al Bakir I，et al．Appropriate patient selection in the management of common bile duct stones：when not to do ERCP[J].ISRN Surg，2012，20(2)：286365．

[10]Wu X，Yang Y，Dong P，et a1.Primary closure venus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration：a meta-a-nalysis of randomized clinical trials[J].Langenbecks Arch Surg，2012，397(6)：909-916．