450例宫颈液基细胞学样本在宫颈癌早期筛查中的临床研究

（东阳市人民医院病理科 浙江 东阳 322100）

张小伟（通讯作者） 黄必飞 沈湘萍

在女性疾病中，宫颈病变较为常见，且呈现出年轻化发展的趋势，因此宫颈病变的筛查就显得尤为重要了，提高宫颈病变早期诊断的准确性，以保证宫颈病变患者能够得到及时有效的治疗，宫颈液基细胞学与宫颈活检组织病理学对照，符合率较高，有相当高的诊断价值，然而对于非典型鳞状上皮，不能明确意义（ASC-US）的重视程度不如低级别鳞状上皮内病变（LSIL），非典型鳞状上皮、不能除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）及高级别鳞状上皮内病变（HSIL），本文回顾性分析我院450例宫颈液基细胞学诊断为ASC-US与组织病理学进行对照研究，探讨ASCUS的临床诊断意义及处理原则。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年10月本院妇科门诊宫颈癌筛查的妇女45300例，其中液基细胞学报告为ASC-US、并行随访复查HPV检测及阴道镜下宫颈活检患者450例，年龄18～68岁（中位年龄43岁）。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 采用杭州海世嘉有限公司特制的宫颈塑料软毛刷收集宫颈外口及宫颈内口的细胞，放入装有海世嘉有限公司保存液小瓶中，经海世嘉的程度化系统，使用沉降式制片方式，制成薄层液基细胞学，95%酒精固定，巴氏法染片，显微镜观察。

1.2.2 细胞学诊断方法 采用TBS细胞学分类(the bethesda system，TBS 2001修订版）标准进行诊断[1]。即正常范围（NILM），非典型鳞状上皮、不能明确意义（ASC-US），非典型鳞状上皮、不能除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H），低度鳞状皮内病变（LSIL）包括HPV感染，高度鳞状上皮内病变（HSIL）包括原位癌，鳞状细胞癌（SCC），不典型腺上皮细胞（AGC），腺癌。

1.2.3 组织学诊断方法 宫颈鳞状细胞癌的癌前病变组织学诊断标准参照三级分类命名法。CINI，CINⅡ，CINⅢ。

2.结果

450例ASC-US中，组织病理学结果显示宫颈黏膜慢性炎366例，宫颈黏膜慢性炎伴挖空细胞改变、HPV感染者45例，CIN I 17例， CINⅡ 5例，CINⅢ 8例，腺癌2例，鳞状细胞癌（SCC）7例。

3.讨论

宫颈液基细胞学是一种无创伤，取材方便，费用相对不高，可见是一种较为有效的宫颈癌前病变及宫颈癌筛查方法，对于多次复查均提示病变持续存在者，应及时行阴道镜下宫颈活检。宫颈不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)是液基细胞学中介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞，表现为细胞轻度增大，核浆比例增加，染色质增多，稍深染，可能出现双核细胞，细胞核膜圆滑且规则，在宫颈细胞学病变中ASC-US占较多数，它可能与炎症刺激、特殊感染如滴虫感染、白色念珠菌感染等，IUD或制片不良有关，可能与CIN或癌有关，也可能与细胞学诊断医师判读有关。ASC-US可能包括HPV感染，但依据不足；还可包括不典型鳞化、修复、角化不良、糖原性细胞改变及萎缩性细胞改变。因此，ASC-US是细胞学中让临床医生最难决定对策的诊断结果。

文献报道，5.30%～11.00%的ASC-US为高度癌前病变[2]，8.86%～28.27%，ASC-US中20%以上涉及高级别病变[3]，表明在ASCUS中仍存在较严重的宫颈病变，不应对宫颈不典型鳞状上皮细胞放松警惕。本研究中，在450例诊断为ASC-US病例中，行HPV检测及阴道镜下活检组织病理检查证实存在病变84例（18.7%），其中HPV感染45例（10%），与文献报道基本相近，然而ASC-US是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是对不正常状态的明确诊断。尽管在ASC-US人群中存在一定比例的宫颈病变，但大多数仍在正常范围内，若对每位ASC-US患者进行阴道镜检查及镜下活检，确实是检出了少量宫颈病变，然而增加了许多正常妇女的治疗费和心理负担。目前HPV感染已被公认为是引起宫颈癌及CIN的主要原因，多数学者认为，对于宫颈液基细胞学结果为ASC-US的患者增加P16/Ki-67双染和/或检测高危型HPV-DNA，可起到分流作用，阴性者继续随访，阳性者则立即行阴道镜检查，既可降低阴道镜检查率又仍有较高的宫颈病变检出率。于静等[4]研究发现P16/Ki-67双免疫细胞化学染色对于筛查宫颈细胞学样本CIN2+兼具较高的灵敏度和特异度，其特异度高于高危HPV检测，能有效分流细胞学ASCUS或LSIL中的高危人群，对于年龄＜30岁的女性患者，P16/Ki-67双免疫细胞化学染色法可能是一个潜在的细胞学联合筛查或初筛工具。刘玉艳等[5]研究发现P16/Ki-67细胞学双染可提高液基细胞学的敏感性和HPV检测的特异性，P16/Ki-67细胞学双染检测有效分流液基细胞学中宫颈高级别病变，提高子宫颈癌筛查的准确率。王海瑞等[6]研究发现与液基细胞学比较，P16/Ki-67双染具有更高的敏感度和特异度，可识别宫颈高度病变和指导CIN的分级，P16/Ki-67联合HPV检测可作为有效的宫颈癌筛查方法。金蓉蓉等[7]研究发现P16/Ki-67双染检测能够保持较高的灵敏度，并有更高的特异度，是分流ASC-US的良好方法。Kang等[8]研究发现宫颈液基细胞学诊断为ASC-US伴有HPV-16，HPV-31，HPV-52，HPV-58感染的患者发展为高度鳞状上皮内病变的风险最高，需要进一步处理。White等[9]研究发现P16/Ki-67双染和检测高危型HPV-DNA能有效分流LSIL/ASCUS患者。

综上所述，液基细胞学诊断为不典型鳞状上皮，不能明确意义（ASC-US）应同时行检测高危型HPV-DNA及P16/Ki-67双染，以避免增加了患者的精神负担和过度治疗或对宫颈上皮内病变及宫颈癌的漏诊。

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