甘肃：从病种入手化解“新看病难”

文／刘伯荣

25.53%的人花了52%的基金

甘肃省医疗资源分布不均衡，大约70%的三级医院的患者是应当在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者，这些病人中又有约70%是农民，病人的过度集中导致“新看病难”问题逐渐凸显，主要表现在：

新农合基金支出结构不合理。2014年，全省新农合平均县外就诊率达到25.53%，而这部分病人花费了52%的基金。当年全省新农合筹资总额为73亿元，县外就诊病人支出45亿元。

同时，甘肃地形狭长，东西距离1600多公里，绝大部分农业人口居住在偏远山区，贫困面大、贫困程度深。2015年全省共有417万贫困人口，其中8.52万人患重大疾病，7.3万家庭、31万人口因病致贫。因此，如何结合甘肃省情实际，在有限的医疗资源条件下，满足群众持续释放的就医需求，降低群众的就医负担，因地制宜开展分级诊疗和支付方式改革，有效减轻群众因疾病产生的直接和间接负担是甘肃医改必须解决的迫切问题。

规范行医就医新秩序

2014年，甘肃省开始在定西市、平凉市等地开展以病种为基础的分级诊疗试点工作。自2015年起，在全省范围内全面推行以单病种付费为基础的分级诊疗制度，并配套实施医师多点执业、重点专科薄弱学科建设、重大疾病省级直接结算、医保总额预付等多项措施，旨在充分发挥医保基金杠杆作用，切实规范行医就医新秩序。

甘肃的做法重点在于构建医疗机构分级分工制度，确定单病种支付限额。构建了省级医院负责50+N种疑难危重疾病，市级医院负责150+N种常见大病，县级医院负责250+N种常见病多发病，乡镇卫生院负责50+N种一般疾病的医疗机构分级分工制度。在医疗机构实际诊治能力评估的基础上，与各级医疗机构签订服务病种协议，签约病种数量不得少于实际收治病种数量的90%，上不封顶，实施动态管理。

同时，确定了全部分级诊疗病种的费用标准，全部制定病种临床路径。各地可在省级费用定额标准的基础上结合实际上下浮动不超过30%。

甘肃还建立了“结余归己、超支垫支、转诊扣减”的激励机制，凡符合分级诊疗病种的患者原则上不得越级诊疗，如越级就诊，只按照该病种在转出医疗机构的定额标准报销，并逐年降低比例。医疗机构签约服务范围内病种向外转诊的，医保管理机构按照一定额度扣减医疗机构垫付的基本医保补偿资金，进而倒逼医疗机构不断提升服务能力。同时，对多点执业医师在基层服务的门诊诊疗费、手术（麻醉）指导费等支付标准进行调整，提高补偿比例，引导优秀专家到基层开展服务，把病人留在基层。

截至2017年年底，甘肃住院患者实际补偿比、县外就诊率和县域外基金支出占比为68.43%、12.45%和24.1%，与按病种付费的分级诊疗政策实施前的2014年相比，分别上升11.73个百分点、下降13.08个百分点和27.77个百分点。全省患者住院费用同比增长率从6.16%降低到2.12%，次均门诊费用和次均住院费用连续4年为全国最低。