肥胖与cfDNA检测失败：是否存在最佳采样孕周？

该文章于2017年发表在AmericanJournalObstetrics&Gynecology杂志上。

背景：约 1%～12%的cfDNA检测会失败，得不到检测结果。目前已知失败率与孕周呈负相关，近期也有报道肥胖女性的检测失败率有所增加。

目的：本研究旨在探索肥胖女性进行cfDNA检测的最佳采样孕周。

方法：针对一个三级医疗中心2011～2016 年间接受cfDNA检测的女性进行了回顾性队列研究，分析了不同体重类别校正后的检测失败OR值(95%置信区间)，并与正常体重女性进行比较。还分别研究了正常体重、肥胖女性不同孕周的检测失败预测概率(95%置信区间)，并在二者之间进行了比较。计算所有病例体重指数(body mass index，BMI)，BMI 按照 WHO 肥胖体系进行分类，分为体重偏轻(underweight，≤18.5kg/m2)、正常体重(normal weight，18.5～24.9kg/m2)、偏重(overweight，25～29.9kg/m2)、Ⅰ级肥胖(class Ⅰ obesity，30～34.9kg/m2)、Ⅱ级肥胖(class Ⅱ obesity，35～39.9kg/m2)和Ⅲ级肥胖(class Ⅲ obesity，≥40kg/m2)。

结果：共 2385 个病例符合纳入标准，其中 105 例检测失败(4.4%)。①病例概况：所有病例中超过一半(55.7%)属于超重或肥胖，超过1/4 病例(27%)属于Ⅰ级肥胖以上。平均而言，检测失败的病例较检测成功病例大 2 岁(36 岁；IQR 31～38 vs 34 岁，IQR 29～37；P=0.03)。检测失败组BMI 位于 Ⅰ级肥胖，而检测成功组 BMI 位于偏重(MI 33.39 vs 27.71 kg/m2，P<0.05)。采样时孕周、检测指征和检测模式在两组间无差异。首次cfDNA检测采样孕周介于12～13 周。最常见的检测指征为血清学筛查低风险(35.7%，n=852)，其次为高龄妊娠(32.7%，n=780 例)。②不同体重类别cfDNA检测失败病例的 OR 值和校正后 OR 值(aOR)：将失败病例按BMI进行体重分组后，只有Ⅱ/Ⅲ级肥胖的 OR 值显著>1(分别是 2.91，95% CI 1.74～4.85和3.30，95% CI 1.97～5.52)。BMI 小于 35kg/m2 的病例的 OR 值不随 BMI 增加而增加(表1)。相对于正常体重病例，从偏重到Ⅲ级肥胖，检测失败病例的aOR值随体重类别增加而增加(2.31，95%CI 1.21～4.42 和 8.55，95%CI 4.16～17.56；Ptrend<0.01)。③肥胖女性检测失败概率变化的分界点：对于偏重和Ⅰ级肥胖的女性，从cfDNA检测的最早孕周(第 8 周)开始，预测的检测失败概率的 CI 就与正常体重的相应 CI 重叠。Ⅱ/Ⅲ级肥胖与正常体重的相应 CI 重叠分别发生在 21 周和 22 周。对于 BMI≥35kg/m2的女性，孕 21 周是检测失败概率与正常体重女性不再有区别的分界点。对不同体重类别的女性而言, 随着孕周的增加检测失败的概率均有降低。Ⅱ/Ⅲ级肥胖的女性从孕 8 周到 16 周，其检测失败概率降低了4.5%(8周的 14.9%，95%CI8.95～20.78和16周的10.4%，95%CI7.20～13.61)。敏感性分析前3年(2011～2013)和后3年(2014～2016)的检测失败率没有明显差异(3.98% vs 5.51%，P=0.015)。

结论：本研究探索了肥胖、孕周及检测失败之间的关系，试图确定减少肥胖妇女cfDNA检测失败率的最佳采样孕周。虽然cfDNA检测取得了较大的进展，但对于肥胖妇女传统血清学筛查及诊断技术仍然尤为重要。Wang 等证实胎儿 DNA 片段与母亲体重呈负相关，并报道胎儿 DNA 片段约 27%的变动可以用母亲体重和孕周予以解释。Kinnings等也报道胎儿 DNA 片段的变动与母亲体重呈负相关，孕20 周前胎儿DNA片段每周增加0.083%，20 周以后每周增加1%。上述两项研究均建议由于胎儿DNA片段的改变，cfDNA检测失败率随孕周增加而减少，并随母亲体重增加而增加。但这两项研究均未涉及这种关联的程度到底有多大。本研究正好弥补这一不足，为向孕妇进行临床咨询提供了检测失败率的相关信息。

作者认为本研究具有如下优点：①具有普遍性，本研究是在具有大样本量社区基础的机构进行的，且机构配备了各种临床相关人士，包括一般产科医生、助产士和母胎医学专家，检测模式包括了当前可获取的大部分商业化检测服务，病例的检测指征多样化；②基于病人的数据库受到遗传咨询专业人士的维护与更新，确保了信息丢失少并避免了其他一些大数据库相关的系统性问题；③由于库中相对较多的失败案例使得通过孕周、体重等进行分层分析成为可能。

与此同时，作者还分析了本研究存在的不足之处。①“不纯”，相对于其他的一些研究，本研究并未仅限于单一的cfDNA检测模式或平台。②鉴于所用数据库的局限，作者未能分析胎儿 DNA 片段是如何施加影响的，这一点还与该检测技术的客观现实有关：不同技术平台提取胎儿 DNA 片段的差别较大；胎儿DNA 片段的报告方式在过去几年发生了较大的变化，过去报道较少，现在由于其重要性突显才逐渐多起来；尽管像 ACMG 这些专业协会已经推荐报道胎儿 DNA 片段，但还是有很多公司没有执行。③本研究是在单一中心的长时间研究，在较长的时间跨度中检测技术的模式等本身也在不断改进。④少量病例自报的体重有可能存在一定的报告偏差。

总之，尽管作者发现了减少肥胖女性检测失败率的最佳采样孕周(孕 21 周)，但这一时间点(孕 21 周)由于会影响后续的妊娠选择，使临床使用受到限制。但是，对于 BMI≥35kg/m2的女性，从孕 8 周到16 周随孕周增大检测失败率明显减少，提示稍微延迟采样进行cfDNA检测还是一个合理的策略。

作者最后建议，临床相关人士应充分使用这些信息给肥胖女性进行咨询并辅助进行采样时间的决策，同时也要对传统血清学筛查和诊断技术对于肥胖女性的重要性予以特别的关注。