单绒毛膜双胎TTTS与TAPS胎盘的特点

谭丽芳 张晓航 张雪梅

(重庆市妇幼保健院 超声科，重庆 401147)

近年来，随着辅助生殖技术的开展，双胎妊娠发生率明显上升，其中约1/4为单绒毛膜双胎。单绒毛膜双胎妊娠里，两个胎儿共用一个胎盘。两个胎儿通过这个唯一的胎盘及其内的血管吻合进行血液交换。当血液交换机制失衡，两胎儿将发生严重的病理改变，如TTTS和TAPS。

胎盘及胎盘血管的异常可以显著增高双胎妊娠的胎儿及新生儿的发病率及死亡率。研究单绒毛膜双胎胎盘的血管吻合、脐带入口以及其胎盘份额和治疗方法，有利于两者的鉴别，对提高胎儿存活率有重大意义。

1 吻合血管

几乎所有的单绒毛膜双胎在两胎儿之间都有胎盘血管吻合，包括3种吻合：动脉与动脉(AA)、静脉与静脉(VV)与动脉与静脉(AV)之间的吻合。AA和VV吻合在绒毛膜板的表面形成直接的连通，且是双向的。动脉静脉(AV)吻合位于胎盘组织深处，位于共用胎盘小叶深处的毛细血管水平，血流方向为单向。AV吻合总是从双胎的一方到另一方，同时AA和VV吻合允许两个方向的流动，而它的流动方向取决于两胎儿间的压力梯度。从功能上分析，AA吻合可以视为血流方向可变的、双向的AV吻合，其血流方向可以从双胎的胎儿1流向胎儿2，也可以是从双胎的胎儿2流向胎儿1。Lewi等[1]认为，双向的AA吻合可以对AV吻合造成的单向流动不平衡进行补偿。AA吻合可以纠正循环血容量失衡，并被认为对双胎胎儿起到保护作用，以降低TTTS的发生。Umur等[2]则提出，因为AA吻合较同等大小的AV吻合有较低的阻力，因此更有效地补偿血容量失衡。Vanden等[3]提出，在AA吻合中，动脉狭窄可改变两胎儿间压力梯度，使之成为功能性AV吻合。

TTTS在单绒毛膜胎儿中的发生率约10%～25%，通常发生于16～26周，此时出生的胎儿通常无生存能力[4]。TTTS的发病基础是供血胎儿的动脉与受血胎儿的静脉吻合，两胎儿间通过血管吻合造成灌注失衡是TTTS发生的潜在机制。TTTS导致血容量的改变，供血胎儿的血液大量流向受血胎儿，供血胎儿出现少血、营养不足等导致发育迟缓、心脏小、贫血、体质量较轻等，严重时会导致胎儿死亡；受血胎儿因长期超负荷接受血液，导致多血症、心脏肥大、心力衰竭等，严重时会导致胎儿死亡。双胎输血综合征几乎只发生于单绒毛膜双胎妊娠，其严重程度与吻合血管类型、范围及分流发生的时间相关。

TTTS相比非TTTS胎盘，AV吻合的总数没有增加。De Paepe等[5]从胎盘的横断面上研究AV吻合，观察AV吻合的数量、方向及直径，结论是既不能证明TTTS胎盘里的AV吻合会造成灌注失衡的增加，也不能证明两胎儿压力水平差异与AV失衡方向之间的关系。TTTS和非TTTS胎盘内的AV吻合支大小并无区别[6]。

TTTS相比非TTTS胎盘，AA吻合是不一样的：只有37%TTTS胎盘有AA吻合，而无并发症的单绒毛膜双胎则有87%～91%胎盘有AA吻合。Tan等[7]观察到闭塞AA吻合可以导致急性TTTS，这更加支持AA吻合在TTTS疾病的发展过程中是起到保护作用的理论。AA吻合在产前可以应用超声多普勒技术检测到，尤其是前壁胎盘。Fichera等[8]认为，脉冲多普勒技术可以检测到75%的AA吻合，因为它表现为典型的双向频谱模式。胎盘结构的不寻常可以造成单绒毛膜双胎中不寻常的TTTS，两胎儿间的脐带非常靠近，同时会有巨大的交通支吻合连接。它们几乎总是有一个AA吻合交通支[9]。虽然这些交通支吻合可能阻碍慢性TTTS的发展，但这些大血管允许大量的血液转移和放血，增加不可预知的风险，通常是双胎死亡。

TTTS与非TTTS胎盘相比，VV吻合在非TTTS的单绒毛膜双胎中更少见，只有25%的发生率。而在TTTS胎盘中可能更常见，约36%可观察到VV吻合。VV吻合在TTTS疾病的发展过程中发生作用，尤其是没有AA吻合的情况。Zhao等[10]提出，由于静脉阻力低，更易受到外界压力变化的影响，导致VV吻合由双向变为单向，起到AV吻合的功能，促成TTTS。DeVilliers等[11]根据胎盘有无VV吻合组进行比较，VV吻合组整体胎儿死亡率较高 (13%vs7%)。VV吻合的存在不是围产期死亡的一个独立危险因素，但在没有AA吻合的情况下是TTTS的独立危险因素。

自发的TAPS占单绒毛膜双羊膜囊的5%，并且它的典型表现出现在孕26周之后[12]。TAPS被认为是慢性输血发展而来的：红细胞通过非常小的单向吻合交通支发生。与TTTS相比较，TTTS的特征是严重不一致的羊水量，而TAPS则涉及严重不一致的胎儿血红蛋白水平，并不会表现为严重的羊水不均衡，它在羊水方面的影响不太明显[13]。TAPS供血儿形成贫血，可以影响大脑血氧供应，从而导致缺氧缺血性脑病；而受血儿红细胞增多、血液黏稠、血流速度减慢，导致红细胞富集，有发生胎儿及胎盘血栓的风险。TAPS可以在产前或产后被诊断。在妊娠期间，这项诊断是基于供血儿大脑中动脉收缩期峰值速度(MCA-PSV)的增加(>1.5MoM)，结合受血儿该项指标的降低(<1.0 MoM)。Slaghekke等[14]的研究表明，这些指标能准确预测TAPS的贫血和红细胞增多症。Lopriore等[15]提出，出生后TAPS的诊断基于两胎儿血红蛋白浓度相差>8g/dl，以及以下两种标准中的一种：网织红细胞计数率> 1.7或检查胎盘仅有直径1mm的小血管吻合支。高网织红细胞计数反映了TAPS的慢性性质。

Zhao等[16]提出，TAPS胎盘的典型表现是有几个小且大多是单向的AV吻合交通支。TAPS胎盘中交通支的总和比正常的单绒毛膜双胎及TTTS都要少[17]。小的AV吻合使小而持续的血流从供血儿到受血儿，这样一个慢性失血过程使得受血儿和供血儿发生自然代偿，不产生肾素-血管紧张素系统失调所致的羊水过少-过多序列。Lopriore等[18]则提出，目前所说的TTTS是双胎之间急性输血，而TAPS是双胎之间慢性输血。

De Villiers等[19]的研究表明，TAPS中有14%的病例出现AA吻合，但自发性TAPS出现AA吻合的病例占19%，而TTTS激光治疗后继发的TAPS中出现AA吻合的病例占11%。VV吻合更罕见，在激光治疗后TAPS仅7%能检测到；而原发性TAPS则没有检测到VV吻合。自发性TAPS与医源性TAPS的胎盘非常相似，虽然在自发性TAPS发现更多的吻合交通支(与医源性TAPS相比是4vs2)。与激光后TAPS相比，自发性TAPS通常有更多的AV或AA吻合交通支(75%vs37%)。这两种情况，吻合的交通支多位于胎盘边缘。TAPS胎盘的AA吻合交通支的直径(0.4mm)明显较无并发症的单绒毛膜双胎胎盘AA吻合支直径(2.2mm)的小。在TAPS胎盘的交通支里总是会出现直径≤1mm的AA吻合，但是在无并发症的单绒毛膜胎盘就很少出现这样小的交通支[20]。如前所述，AA吻合在无并发症的单绒毛膜双胎的发生率约87%～91%。因此一个大的吻合交通支对于TAPS病情的发展是有保护作用的。

2 脐带入口

De Villiers等[19]的研究表明，与TTTS相比，非TTTS病例帆状脐带入口的发生率没有增加；然而当TTTS发生时，供血胎儿比受血胎儿更可能出现帆状脐带入口(24% vs 3%)。De Paepe等[21]提出TTTS胎盘与非TTTS胎盘相比，往往易出现异常血管分布模式(帆状脐带入口)，TTTS胎盘有60%显示异常血管分布模式，而非TTTS胎盘则仅44%，在TTTS双胎中，供血儿87%出现异常血管分布模式，而受血儿仅为33%。

Lanna等[22]分析了118例胎盘，在TAPS胎盘观察到帆状脐带入口的发病率增加；Zhao等[17]分析了270例胎盘，结果表明帆状脐带入口与TAPS没有显著的关联；相反在TAPS病例里帆状脐带入口有发病率较低的趋势。

3 胎盘份额

TTTS时的胎盘分配不均并不常见，供血儿所分到的胎盘份额较受血儿稍小。在TTTS出现胎盘分配不均时，较小胎儿几乎总是供血儿和单脐动脉。不均衡的胎盘分配会增加胎儿激光手术后的死亡危险。目前，我们无法正确评估产前两个胎儿胎盘的分配情况。如果我们能够做到产前正确评估胎盘份额，就能帮助我们更好地预测胎儿的死亡风险。

在自发性TAPS胎盘分配上，目前的观点没有达成共识。一些作者报道胎盘为平均分配，而也有作者持反对意见[20]。Zhao等[17]对270例单绒毛膜双胎研究表明：TAPS与无并发症的单绒毛膜双胎胎盘分配问题无明显差异。然而研究者们注意到，虽然90%的供血儿出生体重较轻，但是它们中的65%实际上有较大的胎盘份额；而在无并发症的单绒毛膜双胎对照组，60%双胞胎中较小的一个拥有较小的胎盘份额。TAPS的体重似乎与供血儿、受血儿的状态有关，而不是胎盘分配份额。

4 治疗

随机对照试验证明激光凝固胎盘吻合处是一种最佳的治疗方法。激光手术可以有效地解决综合征的问题。TTTS激光手术可以凝固吻合的交通支，从而中断输血过程与疾病的进展。双胎死亡或TTTS复发通常是漏诊了较大的AV吻合，并且没有AA和VV吻合。Lewi等[23]提出在激光手术之后，当很小的AV吻合被漏诊，不完全纠正TTTS，将导致血红蛋白水平失衡，现在称为激光后TAPS。Robyr等[24]的研究表明，激光后TAPS通常出现在激光手术后1～5周。根据严重程度，决定其是否需要进行宫内输血的处理。

选择性血管交通支凝固术现在发展成Solomon技术，Slaghekke等[25]进行的随机对照试验证明了它的优越性。将所有可见的血管吻合交通支激光凝固后，这些凝固点的连线即是两部分胎盘的分界线。使用Solomon技术降低TTTS的复发风险(1%vs7%常规标准技术)。应用选择性血管交通支凝固术后，TAPS发生率为16%，而Solomon技术可将TAPS发生率降为3%。

5 TTTS与TAPS

TTTS与TAPS都是灌注失衡，但是TAPS的特点是两胎儿血红蛋白有明显的差异，这在TTTS不会发生。如前所述，容量的不平衡是TTTS的必不可少的一部分。Isabel等人提出假设：每一个TTTS最初作为TAPS，从双胎的供血儿输血到受血儿可导致供血儿贫血和受血儿红细胞增多症，估计胎儿贫血与羊水过多相关；然而TTTS供血儿伴随着羊水过少，受血儿伴随着羊水过多，因此容量的改变是对血红蛋白不一致的补偿机制：受血儿接受供血儿的液体，从而掩盖了它的血细胞增多症，而供体的体液消耗会掩盖它的贫血。胎盘在这种液体交换中可能起到重要作用。TAPS吻合非常小，因此在TAPS胎盘共享的区域非常小。而在TTTS较大的吻合存在，因此共享的部分必须更大。这个共享区域可以解释为什么在TTTS可见交换大量的液体，而TAPS不能。有时TTTS病例MCA-PSV达到了TAPS的标准，究其原因，极有可能是在这些病例里，代偿性体液交换的增加也不足以缓和不一致的胎儿血红蛋白[26]。

Movva等[27]提出TAPS胎盘显著的特点是胎盘母体面的色差：双胎中贫血胎儿的胎盘非常苍白，而受血儿的胎盘由于红细胞增多呈深红色。胎盘回声的差异可以在宫内被观察到：胎盘中回声稍强、水肿的部分为贫血胎儿的，而回声相对较低的部分属于红细胞增多的胎儿。

6 结论

TTTS和TAPS是截然不同的两种病症，它们都只能是存在交通支吻合的时候发生发展，但是这两种情况的发病机制尚不完全清楚。目前，尚不清楚供血儿与受血儿胎盘的差异是TTTS发生的病因还是结果。Lopriore等[28]提出假说：低血容量供血儿胎盘灌注的下降可能导致绒毛和毛细血管表面积的减少，从而导致供血儿胎盘小叶缩小。Kusanovic等[29]则认为TTTS血管生成受到限制。胎盘检查有助于我们获得更多的信息去探讨这些输血失衡背后的机制，对于研究单绒毛膜双胎特殊的并发症的发生、发展及预后具有重要作用。

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