结核分枝杆菌抗体检测试剂及相关问题的探讨

刘容枝

·专家笔谈·

结核分枝杆菌抗体检测试剂及相关问题的探讨

刘容枝

结核分枝杆菌抗体检测试剂在结核病辅助诊断中的作用已写入相关指南。WHO对结核抗体检测试剂在临床的应用价值提出了质疑。作者分析了结核分枝杆菌抗体检测试剂在中国的注册现状并剖析了可能的原因；同时，对结核抗体检测试剂注册申报中的主要原材料、分析性能，以及临床试验中的重点问题进行了阐述。

分枝杆菌，结核； 抗体； 试剂盒，诊断； 临床试验； 基于问题的学习

世界卫生组织(WHO)2017年全球结核病报告显示，结核病是全世界的第九大死因，在传染性疾病中排名第一，超过艾滋病；中国结核病患者的例数位居世界第三，并且是世界三大耐多药结核病高发国家之一[1]。这些数据显示，我国结核病的防控压力依然不容乐观，正确诊断结核病(特别是菌阴结核病)已成为结核病防控工作中的重要环节。

结核病的诊断需要结合患者症状、体征、影像学检查结果，以及其他多种辅助诊断方法进行综合判断。常见的实验室诊断方法包括：(1)病原学检测方法：如涂片、培养及核酸检测等；(2)血清学检测方法：抗原检测、抗体检测及γ干扰素检测等[2]。

根据我国法律规定，结核抗体检测试剂按照三类体外诊断试剂进行管理。截至目前，经国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准的国产结核抗体检测试剂30个、抗原检测试剂3个，进口结核抗体检测试剂盒3个，检测方法涉及胶体金法、酶联免疫方法、化学发光法及蛋白芯片法；其中涉及胶体金法试剂约占70%，这主要与结核抗体检测试剂在我国的临床定位有关。我国结核病患者多分布在偏远农村，基层医疗条件相对落后。而胶体金法操作简单，对一线技术人员操作要求较低，比较适于基层使用。已上市的试剂盒中，检测靶标大多为IgG抗体和总抗体，这与病毒类抗体检测试剂存在明显差异。病毒类抗体检测试剂的检测靶标包括IgM抗体、IgG抗体及总抗体等。究其原因，结核分枝杆菌是一种胞内感染菌，侵入人体后可长期潜伏，由感染至发病时间较长，而IgM抗体在结核分枝杆菌感染者体内存在时间较短。病毒感染人体后激发的主要是体液免疫反应，IgM抗体在急性反应期会显著升高，因此，IgM抗体检测对于病毒早期感染的辅助诊断有较大意义。

2011年，WHO发布了一项政策建议，指出目前商业化的结核病血液学检测试剂常常导致结核病的误诊和不当治疗[3]。因此，WHO敦促各国禁止使用不准确的和未经批准的血液检测方法。为加强该类试剂的管理，国家食品药品监督管理总局参考WHO的上述建议，于2012年发布了《关于进一步加强结核病血液检测试剂监管有关事宜的通知》，委托中国食品药品检定研究院组织开展我国结核病血液检测试剂的抗原来源和质量控制标准等有关情况的调研[4]。自2014年起，基本没有新的结核抗体检测试剂进行注册申报。笔者认为，该类试剂注册申报减少的原因可能有以下几点：第一，近几年来，中国医疗器械注册法规进行了较大修订，国家加强了对医疗器械临床试验的监管，对临床试验的科学性和规范性提出了更高要求，生产企业需要适应；第二，从临床实际应用来看，病原学检测与血清学检测相比，对结核病的诊断可能具有更大价值。随着结核分枝杆菌核酸检测试剂被临床普遍接受，临床对血清学抗体检测试剂的需求有所下降，生产企业根据市场风向调整了产品布局；第三，国家对结核病管理的重点在政策层面发生了较大变化，正在修订的结核病临床诊疗指南也有较大变化，这些都会影响生产企业的产品布局。

结核抗体检测试剂采用常规的抗原抗体反应原理，是一种比较成熟的免疫学检测方法。笔者回顾分析了技术审评中的一些个人体会，总结如下。

一、主要原材料研究

结核抗体检测试剂最主要原材料为抗原。抗原的纯度直接影响产品的检测特异度；抗原的包被总量直接影响产品的检测敏感度。其次，固相载体的负载容量及酶标二抗的活性均会影响产品的检测敏感度和特异度。目前，该类试剂所用抗原基本为大肠埃希菌表达的重组抗原。该类抗原纯度高，一般包括结核分枝杆菌引起特异性抗体反应的抗原片段，这就保证了在有限的固相表面包被尽可能多的有效抗原表位。但重组抗原也存在一定缺陷：重组抗原一般为原核表达，缺少真核表达具有的糖基化等修饰，可能会影响抗原的抗原性；另外，原核表达会引入宿主蛋白，可能导致非特异性交叉反应，而降低产品的检测特异度。固相载体多为微孔，微孔面积有限，因此，近年来出现了蛋白芯片，可以扩大抗原的负载面积，增加检测的敏感度；但蛋白芯片较为昂贵，结果判读更为复杂，对试验检测人员的要求较高。

通常采用企业参考品来选择合适抗原。企业参考品的制备一般采用至少2家已上市试剂盒筛选临床血清或血浆，选择几种试剂同时检测为阴性或阳性的临床血清或血浆，获得一系列不同滴度的结核抗体阳性和阴性血清或血浆，作为企业阳性参考品和阴性参考品。阳性参考品建议包括临界阳性、中等阳性及强阳性样本，以覆盖临床可能出现的各种浓度的样本，便于选择具有高敏感度的抗原；阴性参考品则建议包括可能产生交叉反应的、其他病原体阳性的临床样本，便于选出具有高特异性的抗原。因此，笔者建议申请人在该部分资料中，应详细描述企业参考品制备和主要原材料选择的详细资料，包括试验方法、数据和结论等。

二、分析性能评估

结核抗体检测试剂为定性检测试剂，应该包括定性检测试剂的常见项目，如阴性符合率、阳性符合率、最低检测限、精密度、特异度和干扰等试验。阴性符合率一般采用阴性企业参考品来进行试验，阳性符合率一般采用阳性参考品进行试验。最低检测限一般采用系列稀释的血清或血浆样本进行试验，确定能检出阳性的最高稀释倍数。特异度重在验证是否与临床表现相似的其他疾病具有交叉反应性。干扰试验一般对血液样本中的常见干扰进行验证。笔者建议申请人参考国内外相关技术文件，如由国家临床实验室标准委员会出版的相关评价方案等，科学合理设计实验，进行验证。

三、临床试验

临床试验基于3个基本原则：伦理原则、依法原则和科学原则[5]。具体而言，建议注意以下几点。第一，伦理批件。临床机构应出具盖有临床机构伦理委员会公章的正式的伦理批件，如临床试验机构确实没有伦理委员会，应出具有关伦理的相关说明。新旧体外诊断试剂临床试验指导原则在伦理方面有较大的变化，企业在临床试验过程中应注意。第二，临床试验机构。体外诊断试剂临床试验机构应获得国家食品药品监督管理总局的资质认可。在医疗器械临床试验机构目录发布之前，该类试剂的临床试验应在省级以上卫生医疗机构进行。建议该类试剂尽可能选择医院作为临床试验机构。建议企业密切关注药监局的相关法规，按照要求选择临床试验机构。第三，临床试验人群。该类试剂的预期用途为结核病的辅助诊断。临床试验的入选人群应为其适用人群。根据其预期用途，临床试验的入选人群应为疑似结核病患者。临床原始数据中，应明确每例患者的年龄、性别和临床诊断等信息，以判断入选人群是否合理。建议包括一定数量的肺结核和肺外结核患者，一定数量的涂片阴性和涂片阳性的结核病患者，包括一部分易与结核病混淆的其他疾病患者。

在注册审评过程中，笔者发现该类试剂的临床试验存在如下问题：(1)临床方案和报告前后不一致；(2)未严格按照对比试剂和申报产品的产品说明书进行试验；(3)无故删除试验患者；(4)入选患者选择偏倚，如选择大量健康人群作为特异度验证的适用人群，人为提高检测特异度；(5)仅给出阴性符合率和阳性符合率等，未进行定性统计分析等。

综上所述，结核病的诊断较为复杂，需要更多的好产品用于临床辅助诊断，帮助临床医生做出正确的诊断。结核抗体检测试剂在临床上有其应用价值，但是也存在一定的缺陷。正确看待上述结核抗体检测试剂盒的应用价值，努力提升其质量，是医疗机构、企业和监管部门共同的责任。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva: World Health Organization,2017.

[2] 中华人民共和国卫生部.肺结核诊断标准(WS288-2008).北京：人民卫生出版社，2008.

[3] World Health Organization.World Health Organization(2011)policy statement: commercial serodiagnostic tests for diagnosis of tuberculosis.Geneva: World Health Organization,2011.

[4] 国家食品药品监督管理总局.关于进一步加强结核病血液检测试剂监管有关事宜的通知[EB/OL].(2012-04-16)[2017-11-20].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0845/71147.html.

[5] 国家食品药品监督管理总局.国家食品药品监督管理总局关于发布体外诊断试剂临床试验技术指导原则的通告[EB/OL].(2014-09-11)[2017-11-20].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0087/106241.html.

DiscussionontheproblemsrelatedtoMycobacteriumtuberculosisantibodydetectionreagents

LIURong-zhi.

CenterforMedicalDeviceEvaluation,ChinaFoodandDrugAdministration,Beijing100081,China

LIURong-zhi,Email:liurz@cmde.org.cn

The role ofMycobacteriumtuberculosisantibody detection reagents in the diagnosis of tuberculosis has been involved in the related guidelines.The application ofMycobacteriumtuberculosisantibody detection reagents in clinic has been questioned by the World Health Organization (WHO).This paper analyzes the current status of the registration ofMycobacteriumtuberculosisantibody detection reagents in China and the possible reasons.Meanwhile,we expound the key issues of main raw materials,performance analysis and clinical trial in the registration and declaration ofMycobacteriumtuberculosisantibody detection reagents.

Mycobacteriumtuberculosis; Antibodies; Reagent kits,diagnostic; Clinical trial; Problem-based learning

10.3969/j.issn.1000-6621.2018.01.006

100081 北京，国家食品药品监督管理局医疗器械技术审评中心

刘容枝，Email：liurz@cmde.org.cn

2017-11-21)

李敬文)