二尖瓣外科换瓣术后生物瓣再狭窄行经皮二尖瓣球囊成形术成功1例

胡海波 蒋世良 金敬琳 刘琼 黄浩佳 耿文磊 谢涌泉 徐仲英 潘湘斌

1 临床资料

患者 女，34岁。因“活动后气促3个月”来阜外医院就诊。既往病史：患者1年前在外院因“二尖瓣重度狭窄”行二尖瓣生物瓣置换术（术中置入圣犹达27号三叶生物瓣膜），术后6个月发生一次严重上呼吸道感染，治疗1个月后好转，且于术后6个月停用华法林。入院查体：脉搏65 次 /min，血压 105/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及3/6级隆隆样舒张期杂音。入院心电图示：窦性心律，P波异常（既往心电图提示阵发性心房颤动）。胸部X线示：双肺淤血，左心房右心室大，心胸比率0.55。经胸超声心动图示：二尖瓣换瓣术后生物瓣再狭窄（重度），二尖瓣瓣口面积（MVA）0.76 cm2，左心房前后径（LAD）45 mm，左心室舒张末期内径（LVEED）47 mm。心脏多排螺旋CT增强扫描示：生物瓣未见明显钙化，左心房未见明确血栓形成。实验室检查未见明显异常。由于患者有生育要求，优先考虑经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV），经与外科共同会诊及术前讨论后，决定给患者尝试行PBMV。手术经过：局麻下穿刺右股动、静脉行左右心导管检查，在透视及超声心动图引导下穿刺房间隔，采用直径26 mm进口Inoue球囊以17 mm、18 mm、19 mm、20 mm、21 mm、22 mm扩张生物瓣6次（图1～2），每次扩张后复查超声心动图，以22 mm球囊直径扩张后出现少量二尖瓣反流，遂停止扩张。MVA增加至1.32 cm2，肺动脉压由53/27（37） mmHg下降至 45/13（27）mmHg，左心房平均压由22 mmHg下降至17 mmHg，左心室压由117/10（45）mm Hg上升至 119/12（46） mmHg，跨瓣压差由17 mmHg下降至10 mmHg。术后患者活动后气促症状明显减轻，6个月复查超声心动图示：MVA 1.3 cm2，左心房前后径40 mm，较术前明显缩小。胸部X线示：肺淤血较术前明显减轻，心胸比率0.52。

2 讨论

生物瓣换瓣术后再狭窄是比较常见的临床问题，生物瓣再狭窄与生物瓣膜胶原脱失、瓣膜老化、钙化、炎症等因素有关，一般随着生物瓣使用年限的增加而增加［1］。临床常规的处理一般需要再次行换瓣手术，但二次手术创伤大，风险高。因而介入技术处理是一种比较理想的选择，但由于再狭窄的生物瓣膜退行性改变、钙化病变进展严重，球囊扩张容易造成瓣膜撕裂、毁损，大多数不适合球囊扩张［2］。因此，这类患者的球囊扩张临床应用较少，国外仅针对选择性患者有少数成功报道［3-8］，国内还未见相关报道。本例患者年轻，已婚未育，有潜在生育要求，外科术后1年就发生再狭窄，发生时间短，且瓣口重度狭窄，症状明显，患者本人微创治疗意愿强烈，对球囊扩张可能存在的风险认识充分，经过多次术前讨论及外科备台准备，决定尝试球囊扩张，取得了不错的效果。扩张术中我们发现，生物瓣的扩张虽然风险高，但也有一定优势存在：因为金属瓣架的存在，一般不担心球囊扩张造成瓣环撕裂；另外环形金属丝瓣架可作为透视下二尖瓣口的指示标识。值得注意的是，在生物瓣扩张策略的问题上，应该尽量选择小球囊直径起扩，然后逐级扩张，以MVA增加50%或心肌梗死增加明显为扩张终点，不一定以达到最大球囊直径为目标，应以最大限度地防止瓣膜撕裂及毁损。生物瓣球囊扩张风险较高，对于部分选择性患者，在充分评估瓣膜条件、手术风险、应急预案的条件下可小心谨慎地进行球囊扩张。本例患者在此仅做了初步尝试，希望对以后的工作能提供借鉴与参考。

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