何嘉琳治疗妊娠疑难病验案三则

褚 蕴 何嘉琳 赵宏利

作者单位：杭州市中医院中医妇科（杭州 310007）

何嘉琳老师为第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，幼承庭训，从事中医妇科50余年，学验颇丰。妊娠疑难病病种繁多，且病情复杂多变，常逢疑难杂症，或经久不愈或西医诊治未效，经何老师诊治，每每效如桴鼓。妊娠期作为一个特殊的生理阶段，用药时顾及药物对胎儿的影响，处方往往捉襟见肘，投鼠忌器。诊治妊娠病应善于观察病情变化，审时度势；用药如用兵，步步为营。今介绍何老师治疗妊娠疑难病验案三则，以飨同道。

1 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后先兆流产

叶某某，女，33岁。2016年2月29日因体外受精-胚胎移植术（IVF-ET）术后3个月余，阴道大量出血半天”就诊。患者于2015年11月23日因不孕症行IVF-ET术（冻胚），术后16天后出现少量阴道褐色出血5天，予健脾补肾、止血安胎中药，一度血止。2月25日凌晨无明显诱因下突发阴道大量出血，如月经量，色鲜红，渗透1片半卫生巾，无明显腰酸腹痛。现阴道出血时多时少，无明显肉样物下。症见：患者精神紧张，头昏重，胃纳差，寐欠安，大便干结。口唇干燥，舌质红、苔薄而干，脉细滑数。B超提示：宫内单活胎，宫内暗区8.7cm×1.7cm，胎盘低置状态，宫颈内口分离0.3cm。辨证：肾虚内热夹瘀，胎元不固。治法：益气养阴滋肾，凉血化瘀，止血安胎。拟方：太子参、生白芍、仙鹤草各30g，黄芪20g，煅牡蛎18g，桔梗12g，生地、藕节、旱莲草、桑寄生、焦山栀、龙骨、苎麻根各15g，麦冬、玄参、丹皮、制军、黄芩、升麻各10g，黄柏 6g，三七粉 3g，白芨粉（分吞）6g。另：高丽红参10g，西洋参5g隔水炖，晨起空腹服。嘱服铁皮枫斗颗粒2包，1天2次。上药服14剂后二诊，患者阴道出血已止，偶有宫缩，无明显腹痛，偶有腰酸，大便通畅，精神稍缓。复查B超提示：宫内液性暗区约4.0cm×4.1cm×2.1cm。宫颈内口分离 0.32cm。续予上方加减。三诊时无阴道出血，宫缩较前缓解，无明显腹痛，大便偏干。复查B超提示：未见明显宫内暗区，宫颈内口未见明显分离，胎盘下缘距宫颈内口2.3cm。续以中药益气补肾填精，凉血化瘀安胎治疗。5月9日复查B超提示胎盘位置正常。此后上方加减保胎至28周。随访足月顺产一健康女婴。

按语：IVF-ET术后先兆流产患者大多情绪紧张，常见反复阴道出血，量多似月经，何老师认为，此类患者多为肾阴虚之体，虚热内蕴久成瘀。近年研究发现子宫动脉阻力、血小板聚集率、血栓弹力图、血浆D-二聚体（D-D）等指标与患者虚热内蕴久成瘀病机有着密切联系。

何老师认为，晚期流产常因低置胎盘大出血而致宫内大片液性暗区，治疗上应以升提胎盘为本，清热化瘀止血为标。该患者阴道出血量多，宫内暗区面积大，应以益气养阴滋肾，凉血化瘀，止血安胎为治疗大法。配伍大剂量益气升提之品之黄芪、太子参、高丽红参、西洋参；养阴滋肾之麦冬、生地、玄参。凉血止血之藕节、仙鹤草、侧柏叶炭、旱莲草；清热解毒化瘀之制大黄、黄柏。ET术后妊娠患者常见低置胎盘，故补肾益气，升阳举陷以安胎，佐以小剂量升麻、桔梗、柴胡，取其升举之意。活血化瘀之牡丹皮、三七、白芨以提高疗效。何老师通过丰富的临床实践，总结提炼出活血化瘀、收敛止血安胎药对——三七粉3g，白芨粉6g，用量比为1:2。其中三七止血作用佳，且能活血化瘀，止血不留瘀；白芨收敛止血，消肿生肌。三七以散为主，白芨以收为要。二药伍用，一散一收，相互制约，化瘀止血之力增强。

2 继发不孕、妊娠合并荨麻疹

郭某，女，35岁。2017年4月21日因“继发不孕，未避孕1年未再孕”就诊。患者平素月经先期，末次月经2017年4月18日，周期25天，色鲜，量少，4日净，白带量少。患者心情焦虑，胃纳一般，夜寐安，二便无殊，舌尖红苔薄，脉弦细。患者每年春夏交际易发荨麻疹。婚育史：1-0-1-1，孩9岁。辅检：月经第三天性激素提示：促卵泡生成素（FSH）19.3IU/L，促黄体生成素（LH）5.12IU/L，雌二醇（E2）56pmol/L。抗苗勒管激素（AMH）0.93ng/mL。近2个月B超监测到排卵（均为右侧卵巢排卵，B超提示左卵巢偏小）。西医诊断：（1）继发不孕；（2）卵巢储备功能下降。中医诊断：女性不孕症（肾虚夹热）。治以补肾平肝，清热凉血。拟方：太子参、制黄精各20g，菟丝子、炒白芍、赤芍、桑椹、潼蒺藜、白蒺藜、女贞子、钩藤各15g，覆盆子、杞子各12g，焦白术、黄芩、郁金、生地、丹皮各10g，莲子心、砂仁各5g，生甘草3g。7剂煎服。二诊：月经先期5天来潮，末次月经2017年5月13日，备孕中，基础体温（BBT）已升5日，现荨麻疹发作，全身出现风团样扁平丘疹，稍高于皮肤，疹块色红，剧痒，遇热加剧，遇冷减轻，舌苔薄黄，脉象浮数。西医诊断：荨麻疹，中医诊断：瘾疹（外感风热）。治宜活血祛风，清热祛湿。拟方：桑叶、白鲜皮、地肤子、丹参、赤芍各15g，茯苓、连翘、绿豆衣各12g，黄芩、焦山栀、竹茹、泽泻、丹皮各10g，铁皮石斛、僵蚕各6g，蝉衣、生甘草各5g。服7剂中药后荨麻疹明显消退，全身见少许扁平丘疹，疹块色暗红，瘙痒减。三诊：停经30天（6月12日），少量阴道暗褐色出血1天，查血：人绒毛膜促性腺激素（HCG）132 IU/L，自诉感恶心，无呕吐，阴道出血量少，色暗，无腰酸腹痛，舌淡红苔薄黄，脉浮滑。中药治以补肾安胎，疏风清热。孕期患者激素上升可，B超：宫内早孕，并见原始心搏，宫内暗区12mm×7mm，子宫动脉监测提示：左侧子宫动脉舒张晚期少量血流缺失。且D-D显著升高，DD9230μg/L，在上方基础上加丹参、赤芍各10g凉血化瘀安胎。宗前意调治1个月，阴道出血已止，D-D显著下降。随访孕12周B超胎儿颈项透明层厚度（NT）筛查：早孕活胎，子宫动脉正常范围，NT值正常范围。

按语：患者继发不孕求诊时多次查生殖激素提示FSH＞10IU/L，且FSH/LH＞3，故考虑卵巢储备功能低下。该病与肾，常累及心、肝、脾等多脏多经相关，病性属虚实夹杂，虚多实少。该患者情志不舒，忧愁思虑，积聚于心，心气不得下通于肾，水火失济，则出现心肾不济等症状。治疗当滋养肝肾，清热疏肝。方中钩藤、莲子心平肝清热，生地、丹皮、赤芍凉血活血；桑椹、女贞子、杞子、制黄精滋养肝肾；潼蒺藜、菟丝子、覆盆子补益肾精；太子参、焦白术顾护脾胃，益气健脾。同时配合月经周期调理，行经期宜泻而不藏，予以疏肝活血，因势利导；经后期血海空虚，宜补而不泻，当温补肝肾、养血填精。药效显著，得以快速受孕。

荨麻疹属中医“风疹块”范畴，妊娠期因阴血下聚胞宫养胎，机体禀赋不耐，风邪乘虚侵袭而发为本病[1]。“治风先治血，血行风自灭”，何老师认为该病应以扶正祛邪为治疗原则，结合患者子宫动脉阻力偏高，应以“清热疏风止痒，凉血化瘀安胎”为治疗方法。且孕期荨麻疹的治疗应当“有故无殒”。治疗与安胎并举，“有是故而用是药”，“有病则病受之”，但中病即止，不宜过剂。故方中桑叶、蝉衣、连翘疏风清热，透疹止痒；白鲜皮、地肤子、竹茹清热除湿止痒；丹皮、丹参、赤芍凉血活血化瘀；石斛滋阴润燥清热；黄芩除热安胎；石决明、白蒺藜平肝祛风止痒；川断、杜仲、桑寄生补肝肾，养血固冲任安胎；生甘草调和诸药。诸药合用，共奏养血和营、疏风止痒、安胎之功。

3 偏宫角妊娠合并先兆流产

赵某，女，35岁。2017年4月14日因“停经48天，阴道出血伴腰酸3天”就诊。患者平素月经欠规则，30～37天一行，量中，5日净。末次月经2017年2月26日。本次月经过期未至，4月5日起出现腰酸，查血HCG 12.6IU/L。4月12日起出现阴道出血伴腰酸，量少，色鲜红，大便黏腻不爽，小便无殊，舌略红苔薄脉细滑。生育史：1-0-1-1，孩7岁，2015年曾孕14周宫角妊娠清宫（孕2月时B超提示偏宫角妊娠，后因大出血行清宫术）。辅检：4月14日查血HCG 2565 IU/L，E2 437 pg/mL，孕酮（P）118 nmol/mL。诊断：胎动不安（肾虚血热证）。治以补肾益气，清热安胎。拟方：太子参、菟丝子各30g，生黄芪、炒白芍、桑寄生、炒杜仲、苎麻根、藕节炭各15g，川断、生地炭各12g，焦白术、黄芩、巴戟天、当归身、焦山栀各10g，砂仁5g，生甘草3g。7贴煎服。另加：陈阿胶 6g（烊化）1天2次。4月21日二诊：阴道出血量减，色暗，偶有腰酸，下腹隐痛，夜寐欠佳，大便黏，舌淡红苔薄脉细滑。B超提示：孕囊偏右宫角，大小约0.6cm×0.6cm×0.4cm。且患者血性激素水平上升不理想，考虑有宫角妊娠可能，于补肾养血中药中配伍益气行气之品，予上方去当归、焦山栀，加苏梗、陈皮各5g，炒枳壳10g，艾叶炭3g。5月12日三诊：服上方半月后阴道出血止，无腰酸腹痛，自诉白日小便难解（需轻按下腹后小便始通），夜尿2次，大便偏稀，略感恶心干呕。舌淡红苔薄脉细滑。B超提示宫内早孕（胚囊距右侧浆膜层1.8cm，距左侧浆膜层2.7cm），且激素水平上升可。故予前方去藕节炭、生地炭、焦山栀等凉血止血之品，加用乌药、通草各5g助膀胱气化。7剂药后小便通畅，夜尿减为1次。随访患者孕12周NT筛查，14周无创产前DNA检测及孕21周、25周产科三维、四维超声大排畸均正常。

按语：何老师认为，治疗妊娠诸疾如偏宫角妊娠、妊娠小便不通等，尤其需重视把握妊娠期生理病理特点，以安胎为首要，注意标本先后，矛盾主次。对于特殊病情，用药尊崇“有故无殒，亦无殒也”的原则。

此患者曾有宫角妊娠既往史，本次妊娠再次出现偏宫角妊娠。患者面色欠佳、形瘦、腰酸等表明气血亏虚、肾气不足之证，且血HCG上升不理想，故在补肾益气之药中，佐以理气行气之品，推动孕卵行至正常位置。主方以黄芪、太子参、白术等健脾补中、益气升阳，加强温煦推动之力；枳壳、陈皮、苏梗加强理气运行之力；借助理气药与补气药，一行一补，推动孕卵向胞宫运行[2]。枳壳性较枳实更为缓和，既可泻脾气之壅滞、调中焦之运化，又有上行胸膈、破气推动之功，但中病即止，发现宫内暗区后马上停用。全方共奏补肾益气，行气安胎之功。且阿胶功擅滋阴补血止血，对出血而出现的血虚症候，应用阿胶既能止血，又能补血，有标本兼顾之效。阿胶单品治疗妊娠胎动不安下血为临床所喜用，然务必采用5年以上正宗陈阿胶效果方佳，对于反复下血不止、众方不效者，服用陈阿胶，往往立竿见影。