自制引流管贴膜在结核性胸膜炎置管护理中的应用观察

孙卉 许红兰 刘晓玲

目前，临床广泛运用单腔静脉导管行胸腔闭式引流术治疗结核性胸膜炎，但在治疗过程中患者置管后舒适度差，脱管、移位、换药频次高等情况较为常见[1-2]。笔者研究发现，置管后患者自身舒适度的高低对于置管的稳定性有着一定影响。而导管固定的稳定性是保留导管时间长短的关键。因此，选用合适的敷料固定，改善患者置管后的舒适度是提高置管后临床护理质量的重要因素。笔者经临床实践，制作了自制引流管贴膜用于置管的固定，大大提升了患者置管后的舒适度，降低了非计划拔管率，取得了良好临床应用成效，现报道如下。

对象和方法

一、研究对象纳入

1.研究对象：选取南京市第二医院汤山分院2017年6月至2018年1月收治的结核性胸膜炎患者中使用单腔静脉导管行胸腔闭式引流者为研究对象，共纳入68例。其中，男40例，女28例；年龄19～85岁，平均年龄(49.8±18.5)岁；置管时间4～31 d，平均(12.9±6.15) d；平均病程(26.5±5.99) d。将研究对象分为两组：实验组33例，采用自制胸腔引流管贴膜固定胸腔闭式引流管；对照组35例，常规使用透明敷料固定胸腔闭式引流管。

2.纳入标准：(1)无认知障碍，具有小学及以上文化水平，能进行口头或书面沟通；(2)年龄19～85岁。

3.排除标准：(1)过敏体质者；(2)胸背部留置中心静脉导管穿刺部位周围皮肤异常者。

二、研究方法

1.对照组：采用施乐辉Ⅳ3000透明敷料2块(批号1520；上海施乐辉医用产品国际贸易公司)覆盖。无张力黏贴敷料，轻捏敷料下的导管部分，进行塑形，使敷料与导管及皮肤充分贴合；在导管的末端上5 cm使用医用胶布或丝绸胶布行高举平台法固定。根据穿刺口渗液渗血情况2～3 d换药1次。渗血过多、无菌敷料卷边或潮湿时随时更换。后期无特殊情况每周更换2次贴膜。

2.实验组：采用自制引流管贴膜固定。(1)贴膜共分为3层，内层为保护穿刺处的水凝胶无菌敷料，可以吸收少量渗液；中间层是施乐辉IV3000无菌透明敷料，便于穿刺点的观察；最外层为安普贴薄膜(批号11651；法国优格制药公司)，可以加强敷料和皮肤的贴合性，增强固定的牢固度和舒适度。(2)制作方法：遵循无菌原则，使用灭菌医用剪刀先将水凝胶敷料中心(威尔膜)剪成直径为1.5 cm的圆形，中央的水凝胶吸收垫对准穿刺点贴合后外附施乐辉IV3000透明敷料1块；透明膜的上方使用中间镂空直径为5 cm的安普贴与透明膜重叠固定。导管末端上5 cm的固定方法同对照组。换药频次根据穿刺点渗出情况，每隔7～8 d更换敷料。敷料卷边、潮湿则及时更换。

3.观察指标：(1)采用自行设计的舒适度评估问卷评价患者舒适情况，按照“极不舒适”1分、“不舒适”2分、“较舒适”3分、“舒适”4分分级标准进行评分统计。(2)记录换药间隔时间。(3)记录有无非计划性拔管。

三、统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，实验组与对照组舒适度评分、换药间隔时间采用“均数±标准差”表示，组间差异的比较采用两独立样本t检验；两组间非计划性拔管率的比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

实验组舒适度评分为(2.42±0.56)分，明显高于对照组的(2.06±0.48)分，差异有统计学意义(t=-2.89，P=0.005)。实验组换药间隔时间为(7.00±1.23)d，明显长于对照组的(3.77±1.33)d，差异有统计学意义(t=-10.49，P<0.01)。对照组非计划性拔管率为11.4%(4/35)，实验组未发生非计划性拔管，两组比较，差异有统计学意义(χ2=5.55，P=0.018)。

讨 论

结核性胸膜炎患者的胸腔积液中蛋白和纤维蛋白含量高[3-4]，若仅予抗结核药物治疗，则胸腔积液吸收慢，易并发胸膜肥厚及粘连，临床广泛采用单腔中心静脉导管引流法联合抗结核药物进行治疗[5-6]。多项研究表明，单腔中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗结核性胸腔积液有明显疗效[7-11]。但置管后对患者生活质量的影响较大，部分患者因极度不适感导致发生非计划性拔管。因此，如何提高患者舒适度及更好地固定引流管成为胸腔置管术中亟需关注的问题。

目前创面敷料大致可分为传统敷料、合成敷料、生物敷料、组织工程创面覆盖物和新型生物合成敷料等5类。每组敷料都各具特点和适应证[12]。笔者自制引流管贴膜是将3种不同的新型医用敷料联合使用。其中，水凝胶敷料具有良好的吸水性，能与不平整的创面贴合，降低细菌感染机会，吸收穿刺点渗液形成凝胶而不会粘连伤口，减轻疼痛，延长敷料使用时间；薄膜敷料为透明敷料，利于临床护理中观察导管情况；水胶体敷料防水透气，有弹性，自黏性及密闭性强。经对比，自制引流管贴膜的临床应用效果要优于常用的施乐辉Ⅳ3000无菌透明膜敷料[13-16]。

一、自制引流管贴膜可提高患者胸腔置管术后舒适度

经问卷调查，影响患者舒适度的因素主要有两点：置管后无法淋浴，患者只能在家属的协助下行温水擦浴或不洗浴；置管后不敢随意更换体位，担心影响引流管的固定。笔者对研究对象均进行了淋浴指导，同时淋浴后医护人员对置管处及敷料进行评估，根据敷料潮湿情况、置管处局部皮肤、患者主诉等评估是否需要更换贴膜。舒适度评分结果显示，实验组舒适度评分明显高于对照组，差异有统计学意义。与对照组透明敷料相比，自制引流管贴膜为三层敷料组成，敷料厚且黏性大，密闭性好。水胶体敷料与透明贴膜重叠贴敷于置管处，起到了良好的防水及固定功能，无需淋浴后就要换药，使患者可以安心随时淋浴。且置管后可以淋浴，对患者有了明显的心理暗示和影响，使患者能放心进行日常活动，提高其置管后的舒适度。

二、 自制引流管贴膜可延长置管后换药间隔时间

结核病患者的盗汗，置管后穿刺处渗血或渗液，以及淋浴因素均对置管后换药间隔时间有影响。本次研究显示，实验组换药间隔时间明显长于对照组，差异有统计学意义。实验组使用自制引流管贴膜，患者穿刺处出现少量渗血或渗液时，敷料中心部位的水凝胶敷料可自行吸收，无需换药；最外层水胶体敷料本身具有黏性强、密闭性强的特点，且与透明贴膜重叠使用，贴合皮肤，患者洗浴及盗汗对贴膜影响均不大。

三、 自制引流管贴膜可降低非计划性拔管率

单腔中心静脉导管胸腔闭式引流术后部分患者会发生非计划性拔管，非计划性拔管发生率与患者依从性、置管固定度、换药均有关系。本次研究显示，对照组的非计划性拔管率为11.4%，而实验组未发生非计划性拔管，两组比较差异有统计学意义。与对照组透明贴膜相比，自制引流管贴膜能延长换药间隔时间，减少疗程中换药次数，降低因操作不当引发脱管的风险；水胶体敷料黏附性好，能更好地固定引流管，防止引流管脱出移位，且内层水凝胶贴膜具有一定的吸水性，对于盗汗患者，也能在一定程度上减少盗汗引起的贴膜卷边潮湿等问题。因此，对于易发生非计划性拔管的患者(老年、意识障碍、烦躁不适、出汗多、依从性差的患者)，自制引流管贴膜能有效降低非计划性拔管发生率。

在临床使用中，笔者也发现由于此贴膜不是机械化生产的整体敷料，不同操作者制作贴膜的熟练程度有差异，导致自制贴膜大小、形态有差异，往往不够美观，且原材料损耗率较高。目前，笔者正在申请该自制贴膜的专利，后续有望机械化生产解决此问题。另外，本次研究仅对使用单腔中心静脉导管行胸腔闭式引流的结核性胸膜炎患者进行分析，但笔者认为在临床中因其他原因，如肿瘤、外伤等，引起的胸腔积液、腹腔积液、心包积液、气胸等需行中心静脉置管引流术的患者使用此贴膜固定置管也会有良好的临床效果，值得进一步推广。

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