腹腔镜手术与宫腔镜手术治疗较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的临床研究

钟柏林 朱艳平 杨杏玲

[摘要]目的 分析腹腔镜手术与宫腔镜手术治疗较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的临床效果。方法 选取2017年2月～2018年1月我院接診的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作为研究对象，按照治疗方法的不同将其分为对照组和研究组，每组各18例。对照组患者给予宫腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗，而研究组患者则给予腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗。分析比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、住院时间、术后抗生素使用时间）、并发症发生率及一次性手术成功率。结果 研究组患者的手术时间、住院时间、术后抗生素使用时间均长于对照组，出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的并发症总发生率（5.56%）低于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）。研究组患者的一次性手术成功率为100.00%，高于对照组患者的77.78%，差异有统计学意义（χ2=4.500，P=0.034）。结论 腹腔镜手术有助于提高较大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者的一次性手术成功率，以及降低并发症，但宫腔镜手术则可有效节省手术时间，减少术中出血量，减短住院时间。因而，在实际工作中，应当根据患者病情、意愿等，决定治疗方案。

[关键词]宫腔镜；腹腔镜；并发症；5～6 cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤

[中图分类号] R719 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）10（a）-0116-04

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic surgery and hysteroscopic surgery in the treatment of large type Ⅱ submucosal fibroids. Methods A total of 36 patients with 5-6 cm type Ⅱ submucosal fibroids who were admitted to our hospital from February 2017 to January 1818 were selected as subjects. According to the different treatment methods， they were divided into the control group and the study group， with 18 cases in each group. The control group was given hysteroscopic myomectomy， while the study group was given laparoscopic myomectomy. The surgical related indicators （operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， time of postoperative antibiotic use）， complication rate and one-time surgical success rate were analyzed and compared between two groups. Results The operation time， hospitalization time and postoperative antibiotic use time in the study group were longer than those in the control group， the amount of intraoperative blood loss was more than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of complications in the study group （5.56%） was lower than that in the control group （33.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The one-time surgical success rate in the study group （100.00%） was higher than that in the control group （77.78%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic surgery can help improve the one-time surgical success rate and reduce complications in the patients with large type Ⅱ submucosal fibroids. However， hysteroscopic surgery can effectively save the operation time， reduce the amount of intraoperative blood loss， and shorten the length of hospital stay. Therefore， in practical work， the treatment plan can be decided according to the patients′ condition and willingness.

[Key words] Hysteroscopy； Laparoscopy； Complications； 5-6 cm type Ⅱ submucosal fibroids

在婦产科临床上，子宫黏膜下肌瘤是常见的一种良性肿瘤，但其病因不明，普遍认为和女性性激素存在联系，主要表现为经量增多、经期延长、继发贫血、面色苍白等症状，对女性的健康造成严重影响[1-2]。此外，该病的发生会在宫腔占位影响下，出现反复流产、痛经等表现，对其生育能力造成严重危害。目前，针对此病症的治疗仍以手术为主，如宫腔镜切除黏膜下肌瘤术，其发展已相对成熟，且临床疗效确切，已成为治疗该病的常用治疗手段[3-4]。但是针对较大Ⅱ型黏膜下肌瘤而言，临床治疗方法尚未得到统一的答案[2]。本研究对选取我院接诊的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜手术与宫腔镜手术治疗较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年2月～2018年1月我院接诊的36例5～6 cmⅡ型黏膜下肌瘤患者作为研究对象。纳入标准[5]：①本研究经我院医学伦理委员会审核批准；②患者及家属均知晓本研究情况并签署知情同意书；③患者Ⅱ型黏膜下肌瘤直径4～5 cm，且严格控制在肌瘤边缘、浆膜面的距离>5 mm；④患者均表现出不同程度的临床症状，如经量增多、下腹坠痛、经期延长、不规则流血等；⑤强烈要求保留子宫者。排除标准[6]：①患者存在认知障碍、智力障碍；②患者伴有凝血功能障碍、肝肾功能不全、精神障碍、全身性疾病、子宫发育不良、子宫畸形等；③合并多发性肌瘤、子宫内膜恶性病变者；④存在麻醉禁忌证者；⑤子宫肌瘤直径≥5 cm者。按照治疗方法的不同将其分为对照组和研究组，每组各18例。对照组，年龄25～43岁，平均（34.0±3.1）岁。研究组，年龄27～45岁，平均（35.7±3.3）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备

首先，评估两组患者的病情，指导患者完成疾病相关的常规检查（心电图、血常规、尿常规、B超等）；其次，对照组中月经规律者，应在月经干净后3～7 d开展手术治疗，若发生阴道不规则出血，行宫腔镜检查+刮宫除外子宫内膜病变，再确定合适的手术时机，即手术前晚，取橡皮导管，将其置于宫颈内进行宫口扩张，若放置困难，可取200 mg米索前列醇片置于阴道后穹隆处，达到软化宫颈的目的；研究组患者不作任何特殊处理；最后，两组患者术前均禁食水。

1.2.2手术方式

对照组患者予以宫腔镜下子宫肌瘤剔除术（德国SIMENS公司提供的超声仪监护+日本Olympus公司提供的宫腔镜系统）。首先，取膀胱结石位，常规外阴消毒、铺洞巾，并详细检查患者子宫大小、位置，加以探查宫腔，扩张宫颈管，直至10～11号；其次，连接宫腔镜电切系统，排净空气，通过超声直观作用，将电切镜置入宫腔内，了解宫腔形态、肌瘤的大小与位置以及其与子宫腔内膜的关系，并明确肌瘤位置、大小与子宫浆膜面的距离等相关情况；最后，针对有生育要求者，利用针状电极将宫腔内突出的肌瘤表面黏膜与肌瘤包膜划开，即“开窗”，与此同时，静脉滴注缩宫素，进一步促使肌瘤向宫腔突出，再使用环状电极切割肌瘤表面，促使瘤体形成H型，方便卵圆钳钳夹，即一边切割一边钳夹。注意保持术中膨宫压力80～100 mmHg，针对手术时间≥0.5 h、膨宫液使用量超过5000 ml者，立即予以20 mg呋塞米进行静脉注射；术中监测到血钾、血钠降低，双肺可见水泡音等异常情况，立即终止操作。

研究组患者予以腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（腹腔镜系统由日本Olympus公司提供）。取截石位，常规消毒、铺洞巾。以脐部为第一穿刺孔，置入气腹针，建立气腹，置入腹腔镜，另外在距离左骼前上棘上方l cm处、下腹（麦氏点处）作10、5、5 mm穿刺孔，保持气腹压力14 mmHg。将6U/12U垂体后叶素注射于宫体内，并使用单极电钩纵向切开肌瘤浆肌层，直至瘤体，与此同时使用肌瘤钻对肌瘤进行固定，并钝、锐性予以分离，局部电凝止血，采用倒刺线缝合创面至深肌层，再使用2-0薇荞线以间断式依次缝合浅肌层、浆膜层，关闭瘤腔，取出肌瘤，冲洗盆腔，检查有无活动性出血，拔除穿刺器，排净气体，缝合切口。

1.2.3术后处理

两组患者术后均遵医嘱接受抗生素、止血等药物治疗，定期随访3个月。

1.3观察指标

比较两组患者的手术相关指标（手术时间、术中出血量、住院时间、术后抗生素使用时间）、并发症发生率[子宫穿孔、过度水化综合征（Turp综合征）、皮下气肿]及一次性手术成功率。

1.4统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

研究组患者的手术时间、住院时间、术后抗生素使用时间均长于对照组，术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者并发症总发生率的比较

研究组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者一次性手术成功率的比较

研究组患者一次性手术成功率为100.00%（18/18），高于对照组患者的77.78%（14/18），差异有统计学意义（χ2=4.500，P=0.034）。

3讨论

针对子宫肌瘤的治疗，临床以手术疗法为主，宫腔镜下子宫肌瘤切除术的临床效果较理想，因而在临床上得到广泛推广与运用，随着该术式的发展、完善，其被認为是当前临床治疗黏膜下肌瘤最有效的保守治疗方法[7-8]。但相关研究指出，接受此术式治疗的患者中10%～35%术后需二次手术，如再次行宫腔镜下肌瘤切除术、子宫切除术等[9]。此外，针对治疗难度较高的Ⅱ型黏膜下肌瘤而言，此方法的临床效果未得到证实，且临床也未同意其相关治疗的说法。曾有学者指出[10]，对于Ⅱ型黏膜下肌瘤的治疗，应根据患者有无生育要求、术者经验等方面内容决定。基于以上分析，本研究对我院较大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者施行腹腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术治疗中的成效如下：①腹腔镜手术具有创伤小、对机体生理功能干扰小、术后恢复快、并发症少等特点，同时能够满足患者保留生育功能的要求，但是存在皮下气肿的发生风险，因此，要求操作者具备丰富的临床经验，以及熟练掌握腹腔镜操作流程[11-13]；②宫腔镜手术操作难度较小，不易对患者造成严重损伤，对患者子宫损伤小，因而，对其术后妊娠无明显影响。但此术式的术野范围小，且切除存在一定的困难，极易出现子宫穿孔、Turp综合征等并发症，其中Turp综合征是由于机体吸收过量膨宫液所引起的循环超负荷/稀释性低钠血症[14-17]。本研究结果提示，研究组患者的一次性手术成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），是由于宫腔镜下子宫肌瘤剔除术所用的膨宫液吸收超过2000 ml、肺部可见湿啰音等原因所致。研究组患者的手术时间、住院时间、术后抗生素使用时间均长于对照组，出血量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示宫腔镜手术具有手术时间短、术中出血量少等优点，利于降低手术风险，从而促使患者早日康复出院。研究组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），进一步提示腹腔镜手术具有一定的安全性、可行性，效果优于宫腔镜手术。因此，笔者认为，对较大Ⅱ型黏膜下肌瘤患者开展宫腔镜手术治疗，应当严格掌握此术式的适应证（月经过多/子宫异常出血、Ⅱ型粘膜下肌瘤直径≤5 cm、多发性子宫肌瘤等）、禁忌证（急性生殖道感染、肝肾功能障碍、宫颈难以充分扩张、恶性肿瘤等）[18-20]。

综上所述，针对较大Ⅱ型黏膜下肌瘤的治疗，腹腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜下黏膜子宫肌瘤剔除术各有利弊，前者可以提高一次性手术成功率及降低并发症发生率，而后者则可以节省手术时间以及减少术中出血量。因而，在实际工作中，根据患者病情、意愿等，决定治疗方案。

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（收稿日期：2018-05-23 本文编辑：任秀兰）