神经外科重症患者失禁性皮炎的预防及护理进展

余秘密

【摘要】神经外科重症患者因病情重，神经功能损伤，肠道营养失衡或长期使用抗生素而导致肠道菌群失调，存在大小便失禁的风险，易发生失禁性皮炎（IAD）。这不仅增加了患者痛苦及经济负担，还加重了护理人员的工作量。现就IAD的定义、危险因素、评估方法、预防和护理进展进行阐述，旨在为护理人员对IAD预防和护理时提供相關依据。

【关键词】神经外科；失禁性皮炎；预防；护理

【中图分类号】R2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12--01

神经外科重症患者均伴有不同程度的意识障碍，生活自理能力、认知能力、活动能力均有不同程度的减退，或其神经功能障碍，使肛门括约肌等肌群失去对大小便排除的控制，引起大小便失禁。若大小便长期对皮肤进行刺激，皮肤的抵抗力下降，易发生皮肤炎症、溃烂，严重者易继发感染[1]。加之，此类病人不能进口进食，需给予肠内营养，在此过程中，病人对肠内营养的不耐受，易引起腹泻，一般呈水样便或稀便，其中水样便中含有大量的胆盐和胰脂酶，且与皮肤的接触面大，从而加重了皮肤的损伤[2]。失禁性皮炎（incontinence—associated dermatitis，IAD）是潮湿相关性皮炎的一种，是由于皮肤长期或反复暴露于尿液和或粪便中所致的炎症，其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱，伴或不伴有感染[2]。IAD好发于会阴部、腹股沟、大腿内部、臀部等部位[3]。IAD的发生不仅增加了患者痛苦及经济负担，还加重了护理人员的工作量。现对IAD的预防和护理的相关综述如下：

1 IAD发生的危险因素：

1.1 失禁性皮炎发生的原因。大小便失禁是IAD发生的直接原因，尿液所造成的湿性环境使皮肤表面细菌增加，尿液中的尿素转化成氨，使皮肤表面酸度上升，防御功能下降。粪便中的消化酶，使皮肤角质蛋白易于溶解，在碱性环境中酶活性显著增强[3]。

1.2 主要危险因素。Gray[4]认为IAD的发生有6个危险因素，包括长期暴露于潮湿的环境、大小便失禁、限制吸收装置的使用、碱性pH、病原体的感染和过度繁殖、摩擦力。而Brown等所构建的IAD危险因素的框架模型，认为导致IAD的3大危险因素有：组织耐受性、会阴部环境和如厕能力[5]。也有研究显示[6]体重指数、住院时间、糖尿病也是导致失禁性皮炎的主要因素。

1.3 护理对预防发生IAD的重要性。张芹玉等[7]的调查显示大部分护理人员对IAD的知识匮乏，缺少系统化专业培训和继续教育，难以区分IAD和压力性损伤，导致相关护理措施不能落实到位，因此，护理人员对IAD相关知识的缺乏也是IAD发生的危险因素。

2 IAD的评估

采用评估工具对患者进行风险评估，目前国内对IAD进行整体评估的常用工具是会阴评估工具（perineal assessment too，lPAT）、IAD严重程度评估量表（incontinence associated dermatitis severity in.strument，IADS）和由美国国家压疮顾问小组（NPUAP）颁布的lAD干预工具（IADIT）[8]。

2.1 会阴评估工具（PAT）。从4个方面评估患者发生lAD的风险：①刺激物的类型和强度（液体样粪便>双失禁>成形粪便>尿液）；②皮肤暴露于刺激物的时间；③会阴部皮肤情况；④ 增加腹泻风险的相关因素，如低蛋白血症、抗生素的使用、鼻饲等。总分为4～12分，分数越高，风险越大，4～6分为低风险，7～12分为高风险[9]。

2.2 IAD严重程度评估量表（IADS）。对易发生lAD的13个区域进行评估：会阴部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器（阴唇或阴囊）、下腹部或耻骨弓上皮肤、腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧、左大腿后侧、右大腿后侧：将每个区域的严重程度分为轻、中、重3个等级：轻度红斑（粉红色、红色）、中度红疹、重度皮肤缺失，并赋以相应的分值，根据所有区域的总得分判断lAD的严重程度[10]。但此工具不能对病变的大小及深度进行评估，还有待更多的学者对其进行更深入的研究总结。

2.3 Braden量表。临床上IAD与压力性损伤有着密切的联系，IAD患者的皮肤很脆弱，一旦受到外来压力、剪切力、摩擦力，可增加压力性损伤发生的几率。Braden量表不仅可预测压力性损伤的发生，其中的有些条列也与IAD的发生有一定的关联，如潮湿条目反映了皮肤暴露于刺激物中的频率，潮湿条目分值越低患者发生IAD的频率越高。在预防压力性损伤的同时也对IAD起到预防作用[11]。

2.4 IAD干预工具（IADIT）IADIT主要是对IAD的分度和护理进行了系统性的建议，该工具把IAD皮肤分为了高危险性、轻、中、重度及真菌皮疹5个等级，并对其做出的明确的定义，同时完善了相应的干预措施。该工具对临床护理有非常实用[12]。

3 神经外科重症患者IAD的预防及护理进展：

3.1 对护理人员进行IAD相关知识的培训。定期对护理人员进行IAD相关知识的系统培训，并予以考核，以增强其对IAD相关知识的掌握，从而更好的预防IAD的发生[7]。

3.2 避免长时间接触刺激物。IAD的发生主要是因皮肤长期、反复的暴露于尿液、粪便中导致的，为了很好的避免IAD的发生，就应该避免皮肤长期的暴露其中。对于尿失禁的患者，我们可以采取留置尿管来避免。对于大便失禁或两便失禁的患者，处理相对较困难。临床常见的有使用一次性尿垫、纸尿裤、肛管、气管插管等。熊中辉等[13]对大便失禁患者使用一件式造口袋联合冲洗低负压引流装置，其可很好的收集患者大便，防止肛周皮肤受浸渍和刺激，其具有冲洗功能，可延长留置时间，减少换药次数，从而提高护理质量。

3.3皮肤的清洁 清洗时动作要轻柔，不要用力摩擦，以免损伤患者皮肤；正常皮肤的PH值在3.5-6.5之间，这种酸性外层对外部侵入的细菌起着阻止其发育和繁殖的作用。而我们常用的肥皂其PH在9.5-11.0，破坏了皮肤正常的酸性屏障，促进了细菌的生长。所以在选择清洁液时应选择和皮肤酸度相近的清洁液，如表面活性剂、中性清洁剂和特殊标识的会阴部皮肤清洁剂等[11]。卢慧清等[14]指出创面灵具有清热解毒、活血、止痒、祛腐生肌的功效，其辅助外洗可有效的预防IAD的发生。endprint

3.4使用皮肤保护剂 皮肤保护剂主要是为了保护皮肤免受尿液、粪便等刺激物的刺激，同时也具有水合作用及透气性，长时间使用不会使皮肤发生?渍。临床上常用的保护剂有粉剂、膏剂、油剂和保护膜等。魏际穷等[15]研究表明，造口护理粉联合液体敷料在治疗IAD患者中较传统治疗效果更显著，且愈合时间更短。郭芳等[16]提出应用藻酸盐联合水胶体敷料治疗重度失禁性皮炎，既能保证创面干燥，又能隔绝外界污染抗感染，促进上皮细胞的爬行，加速创面愈合，降低感染率。

4.小结

IAD是大小便失禁患者的常见并发症，其增加了患者的痛苦及医疗负担。目前国内对IAD还未引起足够的重视，护理人员缺乏相关的知识，从而导致防治方面出现偏差，而造成严重的后果。因此，如何正确评估IAD，如何采取规范化的防治流程来避免其发生、发展，仍需广大护理同仁进一步研究。

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