深静脉非计划性拔管的常见问题分析及护理对策

王丽君

【摘要】随着现代医学科学技术的不断发展，深静脉导管的留置已广泛应用于临床，它既可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对周围血管的破坏，又可以监测中心静脉压，还减轻了护士的护理工作量。但由于多种原因导致意外拔管，未达到预定的导管留置时间[1]。

【关键词】深静脉置管；非计划性拔管；常见问题；护理对策

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12-0-01

1 常见问题分析及护理对策

1.1 导管堵塞

导管堵塞是深静脉置管最常见的并发症之一，引起导管堵塞的原因多种多样[2]。其中有因持续应用配有脂肪乳剂的TPN或卡文大静脉输液袋，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内或药物沉积所致的堵管；还有因为长期卧床，血液粘稠度高发生堵管；因封管不当，致堵管；因患者剧烈咳嗽使静脉压力增大，血液返流至导管形成血栓堵塞导管等。

护理对策

预防导管堵塞、血栓形成的关键是置管前严格掌握适应证[3]。对严重高凝状态及有血栓史的患者禁止置管，置管后采取正确的脉冲式冲管及正压封管技术。熊辉等[4]对三种不同浓度肝素液（12 500U/100 ml、12 500U/150 ml、12 500U/250 ml）封管，认为12 500U/150ml效果最好，正常率达94.38%。熟悉所用药物的pH值及濃度，避免不兼容造成沉淀。输注大静脉营养液时，必须落实每4小时冲管1次，保证导管通畅。对患者进行相关知识宣教，避免活动过多、用力屏气及剧烈呛咳，随时观察导管情况，一旦发现导管堵塞，切忌用力推注或冲管，否则会出现导管破裂或血栓脱落引起脏器栓塞等严重后果，可运用“负压技术”，用5000 U/ml尿激酶溶解血栓，Hofferd等[5]报道，成功率可达68%。

1.2 敷贴类别

敷贴类别是影响置管意外脱出的主要因素之一。患者对穿刺点覆盖的敷料过敏[6]，造成局部皮肤红肿、瘙痒，形成炎症，患者难以忍受，反复抓挠局部的皮肤，将导管抓出。由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够，特别在敷贴潮湿后容易脱落，从而使导管易脱出。

护理对策

3M透明敷贴对导管固定良好，且具有超薄、透 明、透气、无菌屏障的特点，故患者固定后自觉舒适、活动方便，且利于临床的持续观察。故陈贵花[7]等认为：在无皮肤过敏的情况下，3M透明敷贴可作为PICC换药的首选敷贴。置管后连续2 d每天更换贴膜，以后颈内、颈外静脉置管每周更换2次[8]，PICC每周更换1次[9]，但渗血、敷贴有卷曲及松动、贴膜下有汗液时及时更换，贴贴膜前用75%乙醇、0.5%碘伏严格消毒穿刺点[10]，待干后实施正确的贴膜固定。邹春毅等[11]介绍双面折叠式固定法，可以有效减少敷贴松动引起的意外脱管。定期检查穿刺点皮肤有无红肿、瘙痒，了解患者对穿刺点的主观感受和意见，发现患者对敷料过敏时及时更换敷料，局部给予药物涂搽，保持穿刺点皮肤干燥，减少敷料对皮肤的刺激，减轻患者的不适，避免患者抓挠穿刺处皮肤。

1.3 患者的依从性

一些患者由于疾病所引起的精神症状，表现为意识不清、躁动、幻觉、妄想、易激惹等，行为不受意识控制，患者的依从性差，最容易发生意外拔管。患者可因意识障碍、烦躁不安致使躯干或四肢过度活动而无意识地拔管。因四肢未加束或约束不当而自行拔管者占的非计划性拔管16.8%-90.3%[12]。护士预见性不够，未采取约束措或肢体约束方法不妥当；家属合作性不够，不同约束或自行解开或调整约束，导致患者自行拔出.

护理对策

加强宣教置管后向家属或陪护讲解深静脉置管的必要性、自行拔管的危害性、再次插管的利害关系及自我维护的重要性，使家属自愿参与置管的管理；患者使用约束前，护士详细向家属解释约束的目的、方法，告知家属不能私自将约束带松解。加强约束有研究证实，格拉斯哥昏迷指数（GCS）在8分以上的患者，为意外拔管的高危人群[13]对GCS 8分以上的患者应加强防范，对躁动不安的患者给予肢体约束。有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm[14]，约束双上肢腕部，穿戴无指手套或厚棉袜，使患者手避免触及导管，并经常检查其可靠性。

1.4 可疑导管相关性感染，因置管后出现无其他原因可以解释的发热，白细胞总数及中性白细胞均升高，而提前拔出导管。

护理对策

为预防导管相关性感染，应加强护理人员的无菌观念，穿刺部位用无菌透明贴膜覆盖，便于观察局部情况。留置PICC导管后护理人员必须认真执行无菌操作，熟练掌握正确的冲管和封管技术，保证导管的安全留置[15]。股静脉与会阴部位较近，易感染，故临床应最后选择穿刺股静脉。

1.5 导管固定不当

护士进行操作时未妥善固定好导管；深静脉导管未缝合或缝线脱落，也易拔管。

护理对策

有效固定导管保持导管良好的固定，导管外露部分做”S”或”C”固定及交叉固定，体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢靠。置管后局部用线将导管缝固在皮肤上，缝线脱落及时予以重新缝合固定。股静脉置管后敷贴外加用自粘绷带保护，使患者不易抓捏，避免拔管。

1.6 夜间发生率高

患者在睡觉翻身或移动时无意识拉出导管；神经外科患者躁动或精神症状往往昼轻夜重，是由于夜间迷走神经兴奋，肺泡通气不足，中枢神经敏感性降低，患者易出现神志恍惚、躁动[16]； 也有血液病患者夜间高热出汗多，因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。夜间护士值班人员力量薄弱，巡视不及时，年青护士工作经验不足忽视患者拔管倾向而未进行有效约束，导致患者自行拔管。

护理对策

夜班护士应该加强巡视，及时发现病情变化，对于烦躁、不合作、意识恍惚的患者进行适当约束，防止患者乱抓乱拔，必要时遵医嘱使用镇静剂。经常检查并保证肢体有效约束。加强护士的业务培训开展置管相关知识培训，特别是对低年资护士的培养，使护士熟练掌握导管固定技巧，敷贴的选择和使用，约束带使用及意外拔管风险评估的技巧，提高防范意识和责任心。有效地预防拔管，以确保患者安全，提高护理质量。endprint

1.7 置管部位

股静脉置管最易拔管，是因为股静脉置管部位患者触手可及。颈内静脉较锁骨下静脉易被拔，是由于颈内静脉处异物惑较锁骨下静脉处明显，且露在衣服外，患者常因不适自行拔管.picc置管与锁骨下静脉置管意外拔管发生率低，与局部皮肤平整、出汗少，敷贴粘性好有关[17]。

护理对策

选择合适的置管部位，PICC置管安全性高，易固定，对患者的影响小，特别是偏瘫患者在健侧肢体置管，患者很难自行拔管；PICC条件不允许时建议选择锁骨下静脉置管，因局部平整，不影响颈部活动，异物感小[18]。

1.8 年龄

幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够，在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出。

护理对策

对老年及幼儿、昏迷或躁动患者加强巡视、必要时留陪护；昏迷或躁动者用保护约束带束缚双手，以减少导管意外脱出[19]。

小结：

深静脉置管病人大多病情重，变化快，需要及时准确用药，随时监测中心静脉压。深静脉置管为病人建立了一条安全、有效的静脉治疗通道，不仅可以减少病人反复多次穿刺静脉的痛苦，而且提高了护理人员的工作效率，为病人赢得了抢救时机。深静脉置管期间需要全科护理人员细致、有效的维护，充分认识到造成非计划拔管的原因，注意各种潜在危险因素，积极寻求有效的护理干预措施，将非计划拔管率降到最低限度，减少病人的痛苦和不必要的经济损失[19]。

参考文献：

严林娟.PICC导管非计划性拔管的原因分析[J].中华实用中西医杂志， 2007， 13（7）： 1178～1179

堵亚娟. 深静脉置管非计划性拔管的原因分析及护理[J]. 中外医学研究， 2011，9（24）： 93-94.

郑普春，陈晓云，李宁.老年患者下肢深静脉血栓的预防和护理.中华全科医学，2010，8（2）：258.

熊辉，邹树芳，徐芬. 3种不同浓度肝素钠封管液封管效果觀察[J].护理研究， 2004， 18（11）： 987.

Hoffer EK，Borsa J，SantulliP，et al.Prospective randomized com-parison of valved versus nonvalvedPeripherally inserted centralvein catheters.Am J Roentgenol，1999，173（5）：1393-1398.

王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析与对策[J].解放军护理杂志， 2009， 26（1A）： 36-37

陈贵花。梁明娟，李燕.护理干预对外周置人中心静脉导 管置管术后术肢局部皮肤过敏反应的探讨[J].实用医技杂志，2006。13（19）：3366—3368.

张易，凌云.颈内静脉穿刺置管黏贴膜更换时间的探讨[J].上海护理，2005，5（2）：34-35.

冯灵，冯先琼，杨蓉，等.外周穿刺中心静脉的护理进展[J].护理研究，2006，20（6B）：1511-1512.

孙心宁，霍雅丽，王伟.碘伏皮肤消毒有效时间探讨[J].护理研究，2001，15（4）：192.

邹春毅，姚春英，刘迎阳，等.透明贴膜敷料双面折叠式中心静脉导管固定法的临床应用及护理[J].中国血液净化，2004，3（4）：226

沈梨.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006，41（1）：68-71.

陈瑞贞，詹秀妹.某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专家[C].护理研究论文集.台北：新光（}院.2001；233-236.

方力争，周畔，方强等.气管内插管非计划拔管的护理因素和预后分析[J）护士进修杂志，2003；18（5）：404-406.

李变娥.PICC导管非计划性拔管原因分析及护理对策[J]. 护理研究，2010，24（4）；319.

宋瑰琦.冯影.ICU病人气管置管意外脱管分析LJ].护士进修杂志，2001，16：146-147.

应灵妹.中心静脉置管非并发症意外拔管的原因分析及护理干预[J].浙江中医药大学学报，2009，33（3）；442

黄文红. 神经外科躁动患者深静脉置管自行拔管的原因分析及护理对策[J]. 浙江中医药大学学报，2011，9（5）；0791-02.

段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管患者发生非计划拔管的前瞻性研究[J].国外医学：护理学分册，1999，18（10）：457-458.endprint