蛛网膜下腔出血临床分析

谭相如　陈军

【摘要】 目的 探讨蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、诊断及治疗方法、临床疗效。方法 回顾性分析68例蛛网膜下腔出血患者的临床资料。结果 蛛网膜下腔出血大部分患者通过头颅CT及腰穿确诊， 突发剧烈头痛是其主要临床表现， 大量出血、再出血及继发脑血管痉挛为主要死亡原因。本组68例患者中， 治愈38例；中重残20例， 其中大量出血致残10例， 迟发性缺血性障碍3例， 再出血4例， 脑积水3例；死亡10例， 其中大量出血4例， 再出血2例， 脑积水2例， 迟发性缺血性障碍2例。结论 蛛网膜下腔出血病因复杂， 临床表现多样， 早期病因诊断、针对病因给予治疗、预防再出血及继发脑血管痉挛是降低再出血率及死亡率的关键。

【关键词】 蛛网膜下腔出血；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.022

蛛网膜下腔出血占急性脑卒中的10%， 出血性脑卒中的20%[1-4]， 是临床常见的急性出血性脑血管病， 患者致残率和病死率较高[5]。本文回顾性总结分析2013年1月～2016年6月本院收治的68例蛛网膜下腔出血患者的临床资料， 进一步了解蛛网膜下腔出血的病因、临床表现、影像学结果和治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2013年1月～2016年6月本院收治的68例蛛网膜下腔出血患者的临床资料， 其中男38例， 女30例；年龄38～76岁， 平均年龄57.5岁；安静状态下发病18例， 活动中发病50例；既往有高血压31例， 冠心病10例， 脑梗死7例， 糖尿病16例， 脑出血3例。

1. 2 辅助检查 头颅CT未发现异常9例， 头颅CT有出血表现者59例。头颅CT单部位表现为高密度灶40例， 其中鞍上池、脑沟7例、外侧裂10例、四叠池14例、颞叶沟回6例、前纵裂3例；多部位表现为高密度灶19例， 其中鞍上池、环池、脑沟、四叠池、侧脑室、后角等9例， 脑沟、侧脑室、后角5例， 鞍上池、四叠池、环池5例；有35例在病情稳定后行CT血管成像（CTA）检查， 发现动脉瘤32例， 其中后交通动脉12例， 大脑前动脉4例， 前交通动脉4例， 颈内动脉2例， 大脑中动脉2例， 血管畸形8例；未发现异常3例。头颅CT未发现有出血表现患者9例， 均腰椎穿刺脑脊液检查， 表现为淡红或黄变2例， 血性脑脊液7例。

1. 3 临床表现 发热、头痛6例， 剧烈头痛25例， 呕吐8例， 四肢强直性抽搐3例， 意识障碍10例， 胡言乱语、行为异常5例， 一过性晕厥5例， 头晕或眩晕5例， 肢体麻木无力3例。体征：昏迷9例（深昏迷3例， 中度昏迷3例， 浅昏迷3例）， 嗜睡3例， 血压高26例， 肢体轻瘫4例， 动眼神经麻痹4例， 发热5例， 呼吸心跳停止2例， 精神症状5例， 复视6例， 双侧巴氏征阳性3例， 腰部疼痛5例。

1. 4 治疗方法 ①避免精神刺激， 绝对卧床休息， 保持大便通畅， 积极防治上消化道出血、肺部感染等并发症[6]。②止血药物：应用抗纤溶16-氨基己酸， 12～24 g加入5%葡萄糖溶液500 ml， 静脉滴注， 2次/d。③治疗颅内压增高：应用10%甘油果糖溶液250 ml， 静脉滴注， 1～2次/d。速尿40～60 mg，

静脉注射， 2～4次/d， 20%甘露醇125～250 ml， 快速静脉滴注， 每6～8小时1次[7]。④对于头痛严重的患者， 给予腰穿放出血性脑脊液， 同时注入同等量生理盐水进行置换。⑤防治脑血管痉挛：微量泵泵入尼莫地平注射液， 1～2 mg/h， 连用7～10 d[8]。

2 结果

蛛网膜下腔出血大部分患者通过头颅CT及腰穿确诊， 突发剧烈头痛是其主要临床表现， 大量出血、再出血及继发脑血管痉挛为主要死亡原因。本组68例患者中， 治愈38例；中重残20例， 其中大量出血致残10例， 迟发性缺血性障碍3例， 再出血4例， 脑积水3例；死亡10例， 其中大量出血4例， 再出血2例， 脑积水2例， 迟发性缺血性障碍2例。

3 讨论

蛛网膜下腔出血临床上分原发性和继发性两类， 是由多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂， 血液直接进入蛛网膜下腔造成的。原发性蛛网膜下腔出血发病率为10.6/10万人年， 大约处于急性脑血管病的第三位。

蛛网膜下腔出血有以下特点[9-12]：①头痛：头痛是主要症状， 与血液刺激脑膜、血管及颅内压增高有关， 患者表现为剧烈头痛。②发热：发热为丘脑下部或脑干受刺激时， 所引起的出血吸收热。③呕吐：呕吐的原因是颅内压增高刺激延髓呕吐中枢所致， 出血量少、未出现呕吐患者是由于颅内压增高不明显。④脑膜刺激征：是本病主要阳性体征， 颈抵抗感、克氏征阳性。⑤动眼神经麻痹：提示该侧基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉可能存在动脑瘤的可能。⑥精神症状：患者表现为胡言乱语、烦躁不安。⑦意识障碍：主要为颅内压增高导致脑血管痉挛、脑出血后血液刺激脑血管、脑组织缺氧， 水肿引起了脑功能障碍。

對疑似蛛网膜下腔出血， CT检查阴性患者应及时行腰穿检查尽早明确诊断[13]。一旦确诊为蛛网膜下腔出血尽量早期行数字减影血管造影（DSA）检查。DSA检查是蛛网膜下腔出血病因的最直接、最可靠的检查方法， 并能为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供指导[13]。由于出血后第3～21天脑脊液中纤维蛋白裂解产物增加可使出血处形成的凝血块分解自溶， 导致再出血[14， 15]。再出血者临床表现严重， 预后差。因此， 应尽早明确出血原因， 选择恰当的治疗方案， 防止再出血， 降低病残率和病死率。

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[收稿日期：2017-09-11]endprint