胸椎管脊膜瘤合并糖尿病1例

谭向前，刘学勇

（中国医科大学附属盛京医院脊柱关节外科，辽宁 沈阳 110004）

患者女性，51岁，丧偶，以“双下肢瘫痪、大小便失禁1年余”入院。10年前无诱因出现右侧足背、足底麻木，并逐渐加重，约1年后出现左小腿麻木，双下肢麻木症状逐渐加重、向上蔓延，右侧为甚，3年前出现双下肢无力，行走时易摔倒，麻木感蔓延至大腿、臀部，直至2015年3月就诊当地医院，行腰椎MRI检查诊断为腰椎间盘突出症，给予微创手术治疗，患者自述术后下肢感觉麻木有所缓解但未完全消失，而肌无力未见明显改善，手术2个月后，下肢麻木症状再次加重且继续向上蔓延，肌力明显减退，行走困难。1年前出现大小便失禁、双下肢不完全瘫痪，2016年10月就诊我院。患者否认糖尿病、高血压、心脏病等病史，否认外伤史，否认传染病史，否认服用特殊药物史，否认遗传病史。入院时查体：双下肢不能主动运动，剑突平面以下浅感觉消失，深感觉存在，肌张力减弱，浅反射消失，膝反射（L+++，R+++），踝反射（L+++，R+++），下肢肌力（L2，R0），巴彬斯基征（L+，R+），踝阵挛（L+，R+），髌阵挛（L±，R+），Hoffmann征（L-，R-）。入院后行胸椎MRI检查提示：胸椎管内占位性病变，见图1。入院后空腹血糖19.8 mmol/L，糖化血红蛋白10.2 mmol/L、尿糖（++），其余指标无明显异常。诊断为：（1）胸椎管内占位；（2）糖尿病。完善术前常规检查，予皮下注射胰岛素控制血糖，术前空腹血糖在5.3～8.7 mmol/L，餐后血糖9.1～12.3 mmol/L。积极术前准备后，在全身麻醉后取俯卧位，胸椎后路手术，切口以T7为中心上下延长约13 cm，手术暴露至椎板结构，预先给椎板切开减压的部位行椎弓根螺钉内固定，然后用磨钻打开椎板显示硬脊膜，用黏膜刀切开硬脊膜，可见一1 cm×0.5 cm大小的椭圆形、有包膜的淡黄色的肿物，肿物位于硬膜下脊髓右后方，完整剥离肿物，见肿物部位的脊髓受压、水肿，冲洗后缝合，术后予抗炎、营养神经、改善微循环等对症处理，术后2周出院。术后病理回报：脊膜瘤，见图2。

图1 术前胸椎MRI影像

图2 术后病理回报：脊膜瘤（髓外硬膜下）

患者术后第1天，右下肢肌力为1级、感觉明显改善，术后第10天右下肢肌力2级，能在床面上平移，剑突平面以下感觉明显恢复，术后第20天可借助外力站立，尚不能完全控制排尿排便，术后第40天，可完全控制排尿排便，能借助工具行走，术后第60天，大小便正常，能自行站立行走，术后第90天，可正常上下楼。见表1。

表1 患者随访结果

讨论 椎管内肿瘤约占神经系统肿瘤10%～15%［1］；发病部位以胸椎最常见，颈椎次之，腰椎最少［2］；胸椎管内肿瘤多位于髓外硬膜下，其中以脊膜瘤和神经鞘瘤最为常见［3］，脊膜瘤通常起源于硬膜附近的神经根周围的蛛网膜细胞，亦可起源于硬膜或软膜的纤维细胞，发病率仅次于神经鞘瘤［4］；椎管内脊膜瘤患者多见于女性，有文献报道称男女比例为1∶3［5］，手术治疗是治疗椎管内脊膜瘤的有效手段，预后良好，复发率极低［6-7］；而且椎管内脊膜瘤早期症状不典型，缺乏特异性，以脊髓慢性进行性受压为特点，最终以压迫平面以下肢体感觉、运动、括约肌功能障碍，容易漏诊，延误治疗［7-8］。

椎管内髓外病变者，多数首发症状是肢体远端的感觉开始异常，逐渐加重并蔓延至病灶平面，随着病情进展会出现受损脊髓的相应症状和体征；而该患者的发病就是从右下肢的足背、足底开始，逐渐加重并向上蔓延，符合脊髓髓外压迫的特点；而腰椎间盘突出症的患者，是以神经根症状为特点，多数患者就是以下肢的感觉异常为主，主要表现为下肢的麻木、疼痛；当髓外病变没有典型的锥体束征时，两者的鉴别是存在一定困难的，但是腰椎间盘突出症的患者一般不会出现感觉平面的蔓延。因此当患者的病史中出现了感觉平面的变化时，就应该警惕胸椎的病变。

另外，由于客观原因门诊患者的检查有限，医生凭借经验及基本的查体，首先会考虑多发病和常见病，有可能将胸椎的病变误判为腰椎间盘突出症，而延误治疗；若是两种疾病同时存在时，而这两种疾病症状相似，加上脊膜瘤的早期症状不典型，也有可能发生误诊或漏诊，倘若有腰椎影像学资料支持腰椎间盘突出症的诊断就更容易误诊，因此，当经验性治疗效果不佳时，应该警惕胸椎脊诊断膜瘤的可能，应进一步检查，提高诊断率。

胸椎脊膜瘤压迫脊髓，可能会影响机体的消化及内分泌等系统功能；该患者就诊当地医院时，血糖正常（外院的病历查到的空腹血糖5.4 mmol/L），而入住我院后，诊断为糖尿病，并且患者否认糖尿病史及家族遗传史，由此推断，随着脊膜瘤压迫时间的延长，脊髓功能损害就越广、越严重，胸脊髓神经所形成的内脏神经丛的功能可能因胸椎脊髓受压而发生异常，引发消化系统的代谢异常，继而影响胰岛素的分泌而引发血糖代谢异常；该患者术前通过胰岛素控制血糖，术后血糖较术前有所下降，胰岛素的应用也较术前减量，出院后自行改为口服降糖药，并监测血糖。现患者空腹血糖较术前明显下降，有望恢复正常水平。因此，否认糖尿病史的胸椎脊膜瘤患者，很可能是脊髓受压间接导致的继发性糖尿病，部分人群术后有望恢复正常血糖。

胸椎脊膜瘤，一旦确诊，应尽早手术治疗［9-10］。该患者病史长达10余年，双下肢瘫痪伴大小便失禁1年，手术后病情逐渐好转，术后3个月基本恢复正常生活。胸椎脊膜瘤手术风险大、难度高，应该由经验丰富的外科医师完成，提高手术成功率。尽管脊膜瘤的预后与病程、脊髓损伤程度密切相关，但就本病例来看，不管病程多长，一旦明确诊断就应手术治疗，解除压迫，恢复脊髓功能，重建脊柱稳定性；而类似该患者这种病程长、脊髓功能损伤严重的患者，术后脊髓功能恢复效果和时间缺乏循证医学的证据，有待进一步研究。

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