疾病管理师对高血压患者实施个体化健康管理的效果研究

孙 乐，成秋艳，陈 禧

(新疆维吾尔自治区人民医院：1.高血压诊疗中心；2.中医科,乌鲁木齐 830000)

高血压是指以体循环动脉血压增高为主要特征，可伴有心、脑、肾等器官功能损害的一种临床综合征[1]。随着老龄化加剧，该病发病率各国均呈现上升趋势[2]。该病是临床最为常见的一种慢性疾病，也是心脑血管疾病主要危险因素，目前临床并无彻底根治该病的方法，患者需长期服药稳定血压控制病情，并合理饮食，养成良好生活习惯，预防高血压复发及并发症发生，以确保患者安全[3]。因而合理、科学地对高血压患者进行健康管理十分重要，有效的健康管理可帮助患者树立良好的生活习惯及治疗依从性，更好地稳定病情[4]。笔者选取本院收治的高血压患者分组研究，由疾病管理师监督实施个体化健康管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2016年1-11月收治的100例高血压患者作为观察组，所有患者均符合2005年修订版的《中国高血压防治指南》[5]中关于高血压的临床诊断标准。观察组中男60例，女40例；年龄55～79岁，平均(63.46±5.36)岁；体质量指数(BMI)为(23.11±1.57)kg/m2；初中及以下文化78例，高中及以上文化21例，大学及以上1例。选取2015年1-11月收治的100例高血压患者作为对照组，其中男61例，女39例；年龄52～77岁，平均(63.43±5.39)岁；BMI为(23.10±1.59)kg/m2；初中及以下文化77例，高中及以上文化21例，大学及以上2例。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准进行。

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 (1)符合高血压诊断标准；(2)均自愿参与本次研究；(3)愿意配合疾病管理师改变自己的生活方式的患者。

1.2.2排除标准 (1)排除不符合高血压诊断患者；(2)排除非自愿参与本试验患者；(3)排除意识障碍、精神障碍等不能配合研究患者。

1.3方法

1.3.1对照组 对照组实行常规干预，住院治疗期间对患者实施有效的健康教育、饮食教育、服药指导等，出院时进行出院药物指导(服药的重要性)、生活方式指导(合理饮食、控制体质量、戒烟限酒、适量运动)，并告知患者随访时间及内容、复诊时间及项目，出院后的特殊注意事项。

1.3.2观察组 观察组患者在常规干预基础上由疾病管理师实施个体化健康管理，具体流程如下：(1)查阅及准备资料。健康管理师通过浏览相关的教科书、期刊、杂志、文献、互联网等收集相关的资料及数据，分析资料，提取有用、可用的资料及信息。(2)采集患者信息并分析制订个体化健康管理方案。了解患者基本资料、体征、诊断、家族史、自觉症状、用药史、既往史、检查项目、住院期间治疗方案、住院期间病情变化、出院治疗方案、患者性格、兴趣、爱好、日常生活习惯等资料，综合整理患者所有资料，结合收集高血压相关资料数据，为患者个人制订科学、合理的健康管理方案，并与患者及家属商讨修改、完善管理方案。(3)确定个体化管理方案。方案制订好后，健康管理师与患者签订疾病健康管理知情同意书，并将健康管理方案逐一解释给患者及家属，使其了解方案实施的流程、内容，并强调实施健康管理方案的重要性，叮嘱患者严格执行，家属协助参与、监督及配合方案的实施。(4)健康管理方案实施过程及资料收集。通过门诊随访、电话随访、短信随访、网络随访等方式进行随访，了解患者健康管理方案实施具体过程，并加以指导及监督，收集相关数据并记录。健康管理方案基本内容：(1)了解高血压疾病相关知识。通过交流沟通、讲解、健康手册、讲座等方式使得患者了解高血压疾病，并告知患者自身疾病相关情况，使患者对自身疾病有一定认识及了解，更好地配合健康管理。(2)服药健康管理。让患者及家属认识到按时、遵照医嘱服药的重要性，提升患者服药依从性，并详细告知患者如何服药，并通过电话、网络、家庭随访等方式督促患者按时服药，同时叮嘱家属督促患者。(3)饮食健康管理。为每例患者发放标准盐勺，每日少于6 g标准，减少患者盐摄入量，制订低盐食谱，改变患者偏重口味习惯，尽可能根据患者喜欢为患者制订每日饮食，并叮嘱患者戒烟酒，养成健康生活习惯。(4)运动健康管理。根据患者个体疾病及身体情况、兴趣爱好等为患者制订有规律的体育运动，例如跑步、慢跑、散步、太极等，以患者身体耐受为标准进行体育运动，每周至少3次，使患者保持理想体质量，增强机体免疫能力。

1.4观察指标 观察对比两组患者干预前后自我管理行为、血压控制情况、睡眠质量，以及干预后高血压疾病知晓率、患者并发症及干预满意程度、SF-36量表评分。SF-36量表[6]：用于评估患者生活质量，满分100分，评分越高患者生活质量越佳。匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI评分)[7]：用于评估患者睡眠质量，总分21分，评分越低，表示患者睡眠质量越佳。

2 结 果

2.1患者自我管理行为在干预前后的比较 干预前两组患者自我管理行为相当，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者干预后自我管理行为明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者自我管理行为在干预前后的比较[n(%)]

2.2高血压疾病相关知识在两组患者中知晓率的比较 观察组患者高血压疾病相关知识知晓率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者干预前后血压控制情况比较 干预前两组患者收缩压及舒张压水平差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者收缩压及舒张压均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者高血压疾病相关知识知晓率比较[n(%)]

2.4两组患者干预后生存质量比较 观察组患者干预后SF-36生活质量量表评分明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5两组患者干预前后睡眠质量比较 干预前两组患者PSQI评分相当，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者PSQI评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表3 两组患者干预前后血压水平比较

表4 两组患者生活质量量表评分比较分)

表5 两组患者干预前后睡眠质量评分比较分)

2.6两组患者干预后并发症情况及满意度比较 观察组并发症发生率明显低于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者干预后并发症及满意度比较[n(%)]

3 讨 论

高血压是我国居民最为常见的一种慢性疾病，该病是引发冠心病、脑卒中的主要危险因素[8]。而该病多发于老年人群，研究显示自身不良生活习惯不利于疾病稳定，缺少健康管理自我能力，因而导致血压波动频繁、疾病反复，严重甚至引发冠心病、卒中等并发症，危害患者健康及生命安全，因而需十分重视对老年高血压患者进行健康管理[9-10]。

高血压患者实施有效的健康管理是帮助患者改变不良健康行为，建立起健康的生活习惯，提升患者疾病知晓率、诊治依从性及自我管理能力。而患者日常生活习惯及对疾病的认知及治疗过程等对控制高血压均具有较大的影响，因而对高血压患者实施健康管理也是一种辅助治疗方式。疾病管理师具有丰富的疾病管理经验，由其对高血压患者制订并实施有效的个体化管理具有十分重要的意义。首先疾病管理师会通过收集疾病资料、患者资料等信息制订出有效的管理方案，经患者认可后实施健康管理，方案实施过程中通过现代化网络通讯工具(微信、QQ、视频等)、电话、家庭随访等对患者实施健康管理，并不断加强对患者的健康教育，叮嘱患者严格根据健康管理方案对自我进行管理，全面地改变患者生活习惯，帮助其养成利于高血压疾病稳定的健康生活方式，提升患者治疗依从性，改善其生活质量。部分研究中也发现，高血压患者在有效的健康管理下治疗依从性明显提升，患者生活质量改善，疾病得以控制，并发症率明显降低[11-14]。本次研究中数据显示，观察组患者自我管理行为明显优于对照组，且患者高血压疾病相关知识知晓率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示疾病管理师对高血压患者实施个体化健康管理后患者自我管理行为明显增强，疾病知晓率明显提升。干预后，观察组患者血压情况明显优于对照组，SF-36生活质量量表评分明显优于对照组，PSQI评分优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示疾病管理师对高血压患者实施个体化健康管理后患者疾病控制良好，生活质量提升，且患者睡眠质量佳。观察组干预后患者并发症率为1.00%，低于对照组的7.00%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组干预后满意度为99.00%，明显高于对照组的85.00%，差异有统计学意义(P<0.05)，提示疾病管理师对高血压患者实施个体化健康管理后可有效降低及预防高血压并发症发生，且患者满意度高。

综上所述，疾病管理师对高血压患者实施个体化健康管理具有十分重要的价值，患者疾病控制良好，生活质量明显提升，并发症发生率低，安全性高，且患者高度认可，可广泛推广应用。

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