STARR术治疗直肠前突效果分析

王彦斌 沈家华

作者单位：100076 北京航天总医院肛肠科

出口梗阻性便秘也叫直肠型便秘，是由于排便感觉、直肠及周围肌肉反射异常及病理解剖改变所致，在引起梗阻性排便障碍综合征（obstructed defecation syndrome，ODS）的原因中直肠前突是重要的一部分[1]，发病机制主要是直肠阴道隔松弛变薄，直肠前壁突入阴道内[2]。从既往研究看，女性功能性排便障碍疾病的病因中直肠前突占了30%～60%[3]，直肠前突导致便秘已严重影响了患者的工作和生活，病程的逐渐延长对患者心理也会造成一定的影响。传统的手术方式有很多种，但都相对复杂、手术时间长，患者术后比较痛苦。随着STARR（Stapled Transanal Rectal Resection）术式应用于临床且变得更加成熟，其越来越被医生及患者接受。在欧洲的一些研究分析发现STARR手术的应用相比其它术式有一定的优势[4]。

1 材料与方法

1.1一般资料选择我科2016年12月～2017年12月收治的直肠前突患者40例作为研究对象。症状有排便费力，自觉大便到肛门口难以排出，有排便不尽感、排便时间长，甚至需要手指伸到阴道向后挤压等；直肠指诊发现直肠前壁向前突出，排粪造影检查阳性。根据排粪造影结果来确定直肠前突的程度，直肠前突分度：轻度为前突6～15mm，中度为前突 16～30mm，重度为大于 31mm[5，6]。按照直肠前突诊断标准纳入研究对象[7]，且需排除耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症、盆底痉挛综合征、直肠粘膜内脱垂、直肠肿瘤及精神心理因素等，无手术禁忌证。40例患者均为女性，年龄36～75岁，平均（50.3±4.2）岁；病程6个月～10年，平均（4.2±1.3）年；造影显示直肠膨出3.9～6.5cm，平均长度（5.0±1.0）cm；直肠前突程度中度12例、重度28例。

1.2 方法

1.2.1 术前均行直肠传输试验 直乙镜检查，术晨常规灌肠，手术体位均为截石位，头低脚高，均采用STARR手术方式，消毒以肛门为中心从周围向中间消毒，尽可能减少感染，扩肛后插入透明扩肛器及内芯，于1、5、7、11点缝合一针固定扩肛器，后取出内芯，再次消毒直肠内粘膜，分别于距离齿状线上3.0cm、5.0cm的直肠粘膜位置，用7号丝线从9点进针顺时针至3点位出针（截石位描述）做黏膜下层平行半荷包两个，置入脑压板保护对侧直肠，纳入一次性痔吻合器，切除全层直肠；同理使用另外一把一次性痔吻合器切除对侧全层直肠，切除直肠宽3.5～4.0cm，包含部分痔核组织，两吻合口如有桥连接予以剪开，如有犄角需结扎或电凝止血，裸露吻合钉需摘除，搏动出血给予3-0可吸收线缝扎止血，如前壁切除多吻合张力大，可吸收线8字缝合加固1～2针，整个过程注意保护阴道，操作完毕后从阴道探查前壁无突出，修补牢固。术后使用抗生素3～5d预防感染，术后控便1～2d，既往便秘患者术后1d即给予润肠通便药物，避免大便干燥以影响吻合口愈合。

1.2.2 观察指标 分析STARR手术时间、术后疼痛、术中出血、术后首次排便时间，住院天数及术后排便改善情况。

1.2.3 评价标准 ①疗效[8]：治疗后患者的临床症状完全消失，无炎性反应，肛门镜检显示吻合口黏膜恢复正常为治愈；治疗后临床症状基本消失，肛门镜检显示吻合口有轻微炎性反应为有效；治疗后未能达到前述标准为无效。总有效率=治愈率+有效率。②疼痛VAS[9]评分:根据视觉模拟评分测评，0～10分，评分越高则表明疼痛越明显。

1.3 统计学方法将各个观察指标数据进行分类分析，计量资料用±s表示，计数资料用百分比（%）表示。

2 结果

40例患者均手术成功，均未出现吻合口狭窄、出血、肛周感染等并发症；手术时间12～30min，平均（20.04±4.95）min；术后疼痛VAS评分 0～6分，平均（3.0±1.5）分；术中出血 3～15ml，平均（6.0±2.0）ml；术后住院时间 3～9d，平均（4.8±0.5）d；术后排便时间 2～4d，平均（2.5±1.5）d；随访所有术后患者6～15月，其中治愈24例，有效12例，症状复发4例，总有效率为90%。

3 讨论

直肠前突多见于女性，也称为直肠阴道疝，由于直肠阴道隔膜的张力减低，特别是多次自然分娩的女性，直肠阴道隔膜变得很薄，当排便时力量就会用在直肠阴道隔膜上，导致解剖结构的改变，这种情况往往越使劲越难以排出。长期的大便难以排出造成恶性循环，这样直肠前突的程度就会越来越重[10]，导致排便时自觉大便到肛门口难以排出，排便不净感，排便费力及肛门下坠等，患者经常用多种排便药物仍然无效，且由于长期服用排便药物，易导致结直肠黑变病。随着直肠黏膜内脱垂和会阴下降的发病率增高，往往合并直肠前突的患者排便困难会更加严重，甚至有的试图用手改变解剖的异常来协助排便，带来身体和心理上的痛苦，患者甚至将手伸入直肠内来排粪[11]。直肠前突分保守治疗和手术治疗，杨新庆[12]主张应该多运动，多食膳食纤维，配合腹部的按摩，养成良好的排便习惯，并不主张把缓泻剂作为常规治疗。有的学者则主张积极且尽早手术治疗，因为认为直肠前突是进展性的，迟早会出现症状。在治疗直肠前突方面手术方式很多，但相对来说都不尽完美，常用的有经直肠闭式修补术（Block）、直肠前突修补术（Sehapayak）、直肠粘膜切除绕钳缝合修补术、经阴道切开直肠前突修补术、涤纶补片直肠前突修补术等[13]。但存在手术视野暴露不足、出血多、手术操作难度大及术后易感染等问题。

STARR术式的原理就是使用两个一次性痔吻合器，对直肠前壁和后壁的冗长黏膜及黏膜下层进行切除，这样可以缩短前突的深度和宽度，这样就消除了前突形成的囊袋状结构，纠正异常的解剖结构，另外吻合口的瘢痕愈合使黏膜下层和肌层结合紧密，这样使前壁的肌肉增大可承受的力量，排便时能够使力量转向排便方向。在解决直肠前突的同时，对脱垂的直肠粘膜也形成了部分切除，同时阻断了供应痔核的血供，对脱出的痔核也有上提的作用，所以该术式对直肠黏膜内脱垂和混合痔也有治疗作用。在中、重度直肠前突的治疗中，单纯药物治疗往往无效，这时候手术就成了重要的临床治疗手段[14]。STARR手术效果的分析已有多人研究，Zhang等[15]研究了50例的直肠前突，且随访了1年，发现有效病例45例，有效率达90%。有研究把23例行STARR术式的患者作为研究对象，术后随访 5～20个月，有效率达 87%[8]。

综上所述，STARR手术治疗直肠前突疗效肯定，尤其是可作为中重度直肠前突患者的重要治疗方法。但直肠前突经手术治疗后，部分患者手术效果会随时间延长而下降，本研究随访时间为术后6～15月，随访时间仍较短，更长期的效果有待进一步研究，另外还需要研究排便的解剖生理，多学科专家一起制定共识，为以后直肠前突的合理检查、规范诊断和治疗提供依据。