山西 “一体化”撬动县域综合改革

文／本刊记者 连 漪 特约记者 郝东亮

从各自为政到“一家亲”

距离太原市中心不到30公里的阳曲县是山西省县乡一体化改革的首批试点县。2017年3月31日，整合了县人民医院、10家乡镇卫生院和124个村卫生室的阳曲县医疗集团正式挂牌运营。

集团实行县医管委委托下的理事长（总院长）负责制，并逐步实现了行政党务、人事管理、业务管理、资产财务、药品耗材采供、绩效考核6个方面的统一，集团内各医疗机构形成了紧密的服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体。用集团总院长刘冬的话就是，把过去相互独立，各自为政的医疗机构变成了现在的“一家亲。”

要实现这种紧密的联系，信息化不仅是基层医务人员的助手，为集团同质化管理奠定基础，更是推进县乡一体化的重要支撑。组建集团后，原来不收住院病人的阳曲县侯村乡卫生院，新增了十几张住院床位。该院内科医生贾建华一边为记者演示电脑上的分级诊疗和居民健康档案系统，一边说，“通过这个系统，我们可以向上级医院发起检验标本送检请求，收到标本之后，上级医院会给出解读报告并通过系统回传。”此外，集团的信息化平台和系统还包括远程影像中心、远程检验病理中心、远程心电中心、远程会诊培训中心、家庭医生手机App等。

同时，阳曲县还牵住了医保这个“牛鼻子”，集团率先在太原市实行了医保费用预付制度。具体做法是，按照上一年度医保实际统筹支付的总费用（包括省外就医部分），城乡居民医保增加5%、职工医保增加1%，计算之后的医保费用交给集团管理。出现结余时，40%用于集团发展，60%用于人员激励。

刘冬告诉记者，医保支付方式改革后，集团内各医疗机构的运行方式发生了巨大变化，首先表现在从“要我控费”变为“我要控费”。其次，集团的绩效考核管理也随之调整，由过去的“挣得下”转向“省得下”。此外，集团的医疗服务模式也从“以疾病治疗为中心”向“以健康促进为中心”转变。

体制上“破旧立新” 机制上“精准绣花”

从阳曲县起步，山西省县乡一体化改革已然遍地开花。山西省政协副主席、原省卫生计生委主任卫小春认为，此项改革从体制上“破旧立新”、在机制上“精准绣花”，变以往的以机制改革撬动体制改革，为从体制改革入手带动相关机制的全面改革。

山西一体化改革在体制上的“破”，首先表现为成立县（市、区）医院管委会，由县长担任主任，编办、发改、财政、人社、卫生计生为成员单位，医管委办公室设在县卫生局，落实政府领导、保障、管理和监督责任。其次，县级政府统筹整合财政补助基金，政府投入规模只增不减。同时，县（市、区）将辖区县级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合，组建为一个独立法人医疗集团，实行“六统一”管理。此外，集团与三级综合医院和专科医院组建多种形式的医联体，集团内部实行三级联动的新型县域医疗卫生服务体系。

这种“破”还表现在，进一步完善分级诊疗制度，普通门诊下沉到基层机构，乡镇卫生院床位编制统筹使用，医疗集团专科医生与家庭医生（乡村医生）组成签约服务团队，以家庭为单位全覆盖。同时，授权县（市、区）对医疗服务价格进行动态调整，逐步建立价格动态调整机制。推广阳曲经验，在实行医保总额打包付费上突破。在药械供应保障机制方面，优先采购使用基本药物的前提下，实行县、乡、村三级五统一管理。

体制上大刀阔斧的改革带来了机制上的调整。比如，山西推动医疗集团建立现代医院管理制度。实行医疗集团院长负责制，拥有人事管理、内部机构设置、收入分配、运营管理自主权。改革人事编制管理制度，逐步取消县域所有医疗卫生机构行政级别、领导职数，打破行政职务、专业技术职务终身制。现有县级医院和基层医疗卫生机构编制由医疗集团统一管理、统一使用、统一调配。改革薪酬制度，按照“两个允许”的要求，合理确定医疗集团绩效工资总量和薪酬水平，医疗集团在核定的绩效工资总量内进行自主分配。改革医疗集团运行机制，组建医疗集团人力资源、财务管理、医保管理等管理重心，对所属单位进行统一管理，并整合建立医疗集团医学检验、放射影像、消毒供应、药品供应保障、公共卫生管理等业务重心，统一调配医技资源，实现区域资源共享；改革考核评价机制，制定医疗集团的绩效考核标准，考核结果与集团管理团队的任免和奖惩挂钩，与财政补助、医保偿付、薪酬总量挂钩。

实现“三升三降” 引发五个转变

数据显示，改革后，山西省前两批39个试点县的县域就诊率达到89.2%，门急诊总人次同比增长10.8%，住院总人次同比增长4.7%；乡镇卫生院门急诊人次和住院人次分别增长14.98%和8%；群众满意度提升到85%以上，县级医院门急诊患者次均费用同比下降3.4%，自费比例同比下降6.4%。初步实现了“三升三降”，即基层服务量、服务能力、群众满意度“三提升”，群众负担“三下降”。

同时， 山西正向着“三融合三促进”迈进。“三融合”是指，医疗集团设立公共卫生管理中心，把过去分离的公共卫生和基本医疗服务有机融合；县、乡、村三级卫生计生队伍深度融合，基层医疗卫生机构积极开展医养结合试点。此外，实现了家庭医生签约服务、预防为主、健康扶贫“三促进”。

一体化改革还引发了“五转变”，即县委书记、县长向争当医改“施工队长”转变，健康保障由浪费性医疗服务向节约型健康管理转变，健康服务由医卫分离型服务向全方位、全生命周期转变，人才技术由向上“虹吸”向优质资源下沉转变，群众看病习惯由往上跑找专家向家庭医生基层首诊转变。

据悉，前两批试点县的普通人群签约率为49%，重点人群达70%，乡村医生技术上有了上级支撑、待遇有了集团保证，服务更有积极性，县域分级诊疗新格局初步形成。

目前，山西的县乡医疗机构一体化改革“两步走”的目标已经实现了全覆盖的第一步目标。第二步，也就是要2020年，山西正向着实现整个县域医疗卫生资源配置更加科学，医疗、医保、医药“三医联动”改革更加顺畅，全省基层医疗卫生服务能力、效率和活力进一步提升等目标前进。