主动脉壁内血肿的再认识

陈正希（综述），俞世强（校稿）

急性主动脉综合征(acute aortic syndrome,AAS)是一种累及主动脉的致死性大血管疾病,以急性的胸背部疼痛为主要临床表现的临床综合征。主动脉综合征分为三类:主动脉夹层(aortic dissection,AD)、穿透性溃疡(penetrating aortic ulcer,PAU)与主动脉壁内血肿(intramural hematoma,IMH)。IMH是发生于主动脉血管壁中层的血肿,无可视内膜撕裂口,主动脉壁厚度＞5 mm呈环形或星月型增厚,且与主动脉管腔无直接交通［1］。IMH最早于1920年被Krukenberg尸检时所发现,描述其为“没有内膜破口的夹层”。近年来,随着诊疗技术的发展,该病的检出率不断增加,研究人员对于IMH的了解越来越深入,下面将对主动脉IMH的研究现状做一综述。

1 壁内血肿的概述

1.1 病因学 目前,关于IMH的具体机制尚不完全明确,主要有以下三种观点:①最经典的理论认为是主动脉中层的滋养血管破裂出血形成血肿并向外扩张,其内膜没有破裂,没有与主动脉血管腔形成直接的联系,但是这一理论尚未被科学所验证［2］。②动脉粥样硬化斑块形成,主动脉壁薄弱,形成小溃疡破裂,形成血肿［3］。③还有观点认为IMH与夹层之间的区别尚存在争议,其认为IMH其实就是一种特殊的血栓性夹层。通过现在的影像学技术下可以发现一些IMH中有溃疡样突起(ulcer-like projection,ULP)和血栓。他们认为因现代技术比较局限、夹层血栓机化及极其微小的主动脉溃疡从而导致内膜的破口尚未被发现［4-5］。从病理上看两者还是有区别的,从动脉壁的断层切面来看,IMH的中膜外层要比夹层的中膜外层要薄,血肿的形成导致了血管壁的薄弱,这可能可以解释为什么IMH有着较高的破裂风险［6-7］。

1.2 分型 IMH与AD临床症状较为类似,其临床分型来源于AD的Stanford分型。根据病变累及的部位可分为Stanford A型与B型。病变累及升主动脉和/或主动脉弓的为Stanford A型,其他仅累及降主动脉及远端的IMH为Stanford B型。

1.3 临床表现 AAS在主要临床表现上较为相似、难以区分,有80%的患者以急性的胸部和/或背部切割样、撕裂样痛疼痛为主要症状［8］。与夹层的患者相比,IMH的患者有着更为严重的初期疼痛,但是晕厥、急性肾功能不全、声音嘶哑、前脊髓疼痛综合征、缺血性下肢痛、脉搏短绌、主动脉瓣关闭不全较AD患者更为少见［9］。与AD相比,IMH一般不会出现转移性或扩展性胸痛。如出现复发性胸痛,则预示着IMH进展为AD或即将破裂［10］。

1.4 影像学 影像学的特征在IMH的诊断和治疗中起着非常重要的作用。通过影像学的检查,可以区分IMH、AD与PAU。常用的确诊方式主要有超声、计算机断层扫描(computed tomography,CT)与磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)。与AD相比,IMH最大的区别就在于没有可以证明的血肿与主动脉腔之间的血流通道。由于在IMH中缺乏真腔内的血流通讯,传统的主动脉造影无法诊断这种潜在的致命疾病。CT与MRI增强扫描在夹层中可以看到假腔中的增强高信号,而在IMH中假腔呈现低信号［11-17］。

2 高危型IMH

2.1 Stanford分型 不同的Stanford分型对于IMH的风险不同,确立IMH的类型对于疾病的治疗与预后有着很重要的意义。由于A型与B型IMH在解剖学方面有较大差异,A型IMH比B型在心包、胸腔积液的发生,进展为AD,动脉瘤形成,主动脉破裂和死亡的发生等方面风险率更高［18-19］。

2.2 主动脉直径 IMH患者主动脉的最大直径可以预测不良事件的发生率,包括进展为AD、紧急手术、破裂和死亡［20］。 Sawaki与 Song 等［21-22］研究表明当主动脉直径超过48～55 mm时,Stanford A型IMH的患者发生不良后果的风险较高。对于B型IMH的患者,Sueyoshi等认为最大主动脉直径超过40 mm时风险较高,Park等认为是41 mm而Evangelista A则认为是45 mm,患者风险较高［23-25］。主动脉直径在多个研究中可证明其独立于其他潜在危险因素来预测不良事件的发生,更小的最大主动脉直径可以预测IMH的预后更好。

2.3 IMH的厚度 保守治疗的IMH患者数据表明:随着CT测量的血管内血肿厚度的增加,血肿完全吸收的可能性降低以及疾病进展、并发症发生的风险增加。Sueyoshi等［21,26-27］研究认为血肿厚度大于10 mm会导致患者出现并发症风险增加,这个临界值不同的报道有所不同,总体在10～16 mm之间。相对来说,血肿厚度小于10 mm,预期30天内发生并发症的风险降低。

2.4 ULP 近年来,ULP相关的患者出现了大量的并发症。Sueyoshi和 Bosma等［28-29］的研究表明,ULP最常见的不良事件是动脉瘤的发展,即可能发生在早期(30天的诊断期)也可发生在后期随访期。ULP与穿透性溃疡不同,它通常在最初的CT中未被发现,但在后续成像中被识别出来。此外,与穿透性溃疡不同的是,ULP在没有动脉粥样硬化疾病的患者中依然可能被发现。尽管许多人认为ULP代表了一种新的内膜连续性中断,但另一些人则认为,ULP可能是一种已经存在的内膜缺陷,在最初的成像中,由于假腔的血栓形成,以及真假腔之间缺乏流动通讯,在最初的成像中无法看到。ULP的平均发生时间可从急性事件发展后的2.4到17.8个月出现。Kitai和Schlatter等［30-31］认为 ULP的存在可以预测其他危险因素的并发症,无论这些ULP是在最初的评估中确定的,还是作为后续评估的新发现。更大的ULP直径和深度可导致并发症风险增加,尤其当它位于升主动脉或主动脉弓处时,常常会发生上述相关并发症。尤其是ULP直径10～20 mm和深度5～10 mm的患者有着更高的并发症风险。

2.5 壁间血池 壁间血池与ULP不同,其与主动脉腔之间既没有可见的直接交通也没有微小的联系。壁间血池发生在降主动脉的可能性更高,其有时被称为主动脉分支动脉破裂或主动脉分支动脉瘤,因为其通常与肋间、腰椎或支气管动脉有明显的连接［32-33］。在冠状或矢状面重建的图像上,可以看到一组内血池,这一发现被Wu等［32］研究证实并被称为中国剑环征。薄层CT的持续检测可以提高壁间血池与分支动脉甚至与主动脉腔相连的发现率。现在对壁间血池的研究有限,预后的意义尚不明确。目前的文献报道,壁内血池似乎并没有增加IMH进展的风险,提高需要急诊手术或死亡的机率,但是更有可能导致血肿的不完全吸收。较大的IMH在不完全吸收的情况下,与分支动脉有可见连接的血池和那些与血管有明显连接的患者,可能会随着时间的推移而生长,从而需要进行血管内栓塞治疗［28,34］。

2.6 胸膜、心包积液 IMH相关的胸膜和心包积液的数据反馈有分歧,这可能与引起胸膜和心包积液的原因众多有关,而与患者的IMH无关。Choi和Evangelista等［35-36］的研究证实IMH患者相关的胸膜和心包积液的发生与不良结果发生率呈正相关,有胸腔积液、心包积液或主动脉周围的血肿增加了病情发展与死亡的风险。Sawaki和Song等［21,37］的研究认为IMH患者相关的胸膜和心包积液的发生与不良事件的发生没有统计学意义。

3 IMH的治疗及转归

3.1 A型IMH治疗措施与转归 由于A型的IMH更加靠近外膜,其比AD有着更高的破裂率,在出现症状8天内有30%～40%的A型IMH直接进展为AD［7,38］。美国和欧洲人群A型IMH发病率为4%～11%,与美国和欧洲人群相比,亚裔的人群A型IMH发病率更高,约为28%～32%［22,39-40］。目前,A型IMH的治疗方式仍有很大的争议,日本与韩国的学者主张对单纯A型IMH应行保守治疗,其认为药物保守治疗有效率与手术无明显差别,手术治疗多用于高危型IMH患者。欧美及我国学者认为鉴于A型IMH的高破裂率,转化为AD的高风险率,内科保守治疗的高死亡率,推荐对于A型IMH患者进行积极的外科急诊手术,手术能够有效的降低患者的死亡率,提高5年生存率［41-44］。对于A型 IMH,由于解剖学因素,胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的适应证比较有限,一般用于逆行、ULP位于降主动脉的血肿,通过封闭ULP来达到治疗目的,以防止支架对主动脉弓及重要分支大血管的影响。另外还用于那些年龄大不能耐受开放性手术的患者或者用于有术后并发症的IMH。对于一般的A型IMH依然建议常规的经典开放性手术治疗［45-46］。

A型的IMH初始治疗美国2011指南推荐急诊的开放性手术IIA(C)、日本2011指南推荐药物保守治疗IC、欧洲2014指南推荐急诊开放性手术治疗IC。对于A型IMH的指南未区分复杂性与非复杂性IMH,Mussa和Rozado等［47-48］提出复杂性A型IMH推荐开放性手术治疗IIA(C),非复杂性A型IMH推荐药物保守治疗IIA(C)。

3.2 B型IMH治疗措施与转归 B型IMH比起A型IMH预后要好。B型IMH死亡率(4%)与A型IMH(7%～27%)相比更低,发生心脏并发症更少。B型IMH主要治疗方式有内科保守治疗和介入治疗。介入治疗因其创伤小,效率高的优势已逐渐替代传统的开胸手术,实验证明介入术后安全有效,与手术相比早期并发症少、长期的收益高［49］。研究表明B型IMH的30天死亡率约为3.9%,3年因主动脉事件死亡率,保守治疗为5.4%,开放性手术为23.2%,介入手术为 7.1%［50］。 Nienaber和 Sueyoshi等［51-52］提出TEVAR可以作为开放式手术的有效替代方式。对于B型的IMH来说,TEVAR的适应证较广,尤其是对于上述讨论的含有各种高危险因素的患者。在这其中又以ULP的患者最为适宜,由于ULP可提供动脉压或血流至假腔,通过TEVAR可封闭ULP与IMH的联系,减少或停止了假腔的动脉血流,阻止IMH的进一步增大,促进主动脉的优化重建,促进血肿的吸收。

对于非复杂性B型IMH,美国、日本与欧洲都是IC推荐药物保守治疗。对于复杂性B型IMH美国心脏病学会基金会(American College of Cardiology Foundation,ACCF)-T夹层与日本循环协会(Japanese Circulation Society,JCS)-夹层,均建议采取相关手术措施IIA(C),欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)-夹层,推荐TEVAR治疗IIA(C)［48］。

4 我国IMH研究现状

我国现在对于IMH的研究大都遵循美国与欧洲的指南。虽然说日本有自己的指南并且亚裔人群在人种上更为相近,按理应借鉴日本的指南,但是Ho 2011年［40］的研究表明了在药物治疗转归和死亡率更接近于欧美人群。其原因可能于不同国家纳入患者的标准不同,ACCF及ESC临床上把AAS分为了AD、IMH与PAU。但是JCS在临床上并无明确的IMH概念,其对于IMH的概念仅限于血肿没有破口,这是否无形中缩小了临床上对于IMH的认识,从而导致了差异的存在［48］。

我国的大多数学者均认同欧美学者的观点,认为A型IMH是个动态发展的疾病,有血肿吸收痊愈的可能,但大部分患者在血肿吸收过程中有出现病情进一步加重的可能。A型的IMH应进行急诊的外科手术治疗,保守治疗应用于单纯的IMH,但即使保守治疗也应密切关注并做好随时手术的准备［53］。对于破口位于降主动脉的A型IMH合并B型AD的患者TEVAR也有着很好的疗效［54］。对于B型的IMH,保守治疗是首选,但对与复杂性IMH的选择应使用TEVAR治疗,其有效性和安全性已被大多数机构所认同［55-57］。未来IMH的发展方向是介入与微创,仍需大样本的研究和广大医务工作者的共同努力。

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