眼肌型重症肌无力误诊为糖尿病眼肌麻痹1例报道

薛茵 张铁英 常明则 张格娟 狄政莉 王新来 田晔

1 病 例

患者，男，60岁。2013年7月16日以突发复视4 d入院。入院前4 d患者晨起时突发双眼视物成双，且每日晨起时较重，午后症状相对缓解。既往有高血压病史10年，血压在140/90 mmHg左右，发现“血糖升高”2周；2007年因“青光眼”、“左眼管状视野”双眼行手术治疗(具体术式不详)。入院内科查体：心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利；左眼管状视野，双侧瞳孔不规则(手术后状态)，直径约3 mm，对光反射灵敏，右眼外下方运动受限，余各向运动尚可。余神经系统查体未见异常。入院监测空腹血糖在10 mmol/L左右，餐后2 h血糖波动于14～20 mmol/L。头颅MRI+MRA均未见异常。甲状腺B超：甲状腺右叶囊腺瘤。诊断：(1)糖尿病性眼肌麻痹；(2)高血压病3级，极高危。给予降糖、营养神经、改善循环等治疗后患者复视明显好转。2014年5月8日患者因“右眼睑下垂3月，加重伴复视2月”再次就诊于本院。入院前3个月前患者无明显诱因出现右眼睑下垂，晨轻暮重，休息后可缓解，1个月后右眼睑下垂加重，同时出现复视。入院查体：左眼管状视野，双侧瞳孔不规则(手术后状态)，直径约3 mm，对光反射灵敏，右眼睑下垂，右眼疲劳试验(+)，右眼上视不全，余各向运动尚可；余神经系统查体未见异常。辅助检查：新斯的明试验(-)。血清乙酰胆碱受体抗体(+)。胸部CT未见明显异常。颅脑MRI示右侧基底节、半卵圆中心及左侧胼胝体压部腔隙性梗死。颅脑MRI增强扫描+MRA均未见明显异常。重复电刺激试验：双侧三角肌及小指展肌重复电刺激试验阴性；右眼轮匝肌重复电刺激试验阳性。单纤维肌电图示右伸指总肌Jitter增加，未见传到阻滞。诊断：重症肌无力(眼肌型)。给予溴吡斯的明片60 mg/次，3次/d治疗。上述症状明显缓解，但半年后患者眼睑下垂及复视加重，调整“溴吡斯的明180 mg/次，3次/d”口服，症状缓解不明显，1个月后加用“甲泼尼龙80 mg/次，1次/d”口服，症状稍有缓解；随后加用“硫唑嘌呤”，患者眼睑下垂及复视进一步缓解，但因严重的颈肩部皮疹于1个月后停用“硫唑嘌呤”。此后自2015年2月开始予以“溴吡斯的明90 mg/次，3次/d”联合“甲泼尼龙80 mg/次，1次/d”维持治疗。2016年7月患者因上呼吸道感染致右眼睑下垂加重，并出现吞咽困难。诊断：重症肌无力(全身型)。入院后予以丙种球蛋白冲击治疗(考虑大剂量激素应用影响血糖)，上述症状明显好转。

2 讨 论

眼肌型重症肌无力是重症肌无力最常见的一种临床类型，是指病变局限在眼外肌，而全身其他骨骼肌不受累及；主要临床表现为上睑下垂和(或)复视。临床绝大多数的眼肌型重症肌无力患者主要表现为同时出现的上睑下垂和复视，其次为单独出现的上睑下垂，少数患者仅表现为复视。日本一项多中心横断面调查研究显示，对123例表现为单纯眼肌型重症肌无力的患者进行为期2年的调查研究发现，其中66%的患者整个病程中表现为眼睑下垂和复视；29%患者表现为眼睑下垂；5%的患者表现为复视。

我国单纯眼肌型重症肌无力的发病率约占重症肌无力总体发病率的60%。国外文献报道，50%～80%的患者在疾病开始时表现为眼肌型重症肌无力，随后2年内逐渐进展为全身型重症肌无力。因此，提高眼肌型重症肌无力的诊断水平，对及时治疗、延缓疾病进展至关重要。

实际临床工作中眼肌型重症肌无力的诊断相对比较困难，孤立的眼肌麻痹对临床医师是一个很大的挑战，因为在很多疾病的进程中都可以出现眼肌运动异常例如颅神经麻痹、脑卒中、脱髓鞘以及线粒体肌病等。临床上出现眼肌麻痹的患者时主要与下列疾病进行鉴别：外展神经麻痹、动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、一个半综合征、糖尿病、graves眼病、脑外伤、脑卒中、颅内占位病变、颅内感染、巨细胞动脉炎等。

目前，尚缺乏特异性诊断MG的方法，MG的诊断主要是在临床特征(易疲劳性、晨轻暮重)基础上结合药理学试验(新斯的明试验或滕喜龙试验)、血清学试验(乙酰胆碱酯酶抗体检测)、神经电生理检查做出综合判断。

本例患者起病时以复视为唯一临床表现，病程中症状无波动性、易疲劳性、晨轻暮重的典型MG临床特点，因此在初次就诊时被误诊为糖尿病眼肌麻痹。1年后随着病情的发展逐渐出现眼睑下垂后引起临床医师注意，行乙酰胆碱受体抗体检测、重复神经电刺激、单纤维肌电图后确诊眼肌型重症肌无力。

MG的主要临床特点为肌无力症状的波动性、易疲劳性以及晨轻暮重。当临床出现眼睑下垂和(或)复视时，一旦伴有上述临床特点，都会引起临床医师注意。但以复视为首发症状的患者，绝大多数缺乏此典型临床表现，因此临床极易误诊。

鉴于眼肌型重症肌无力患者临床表现的多样性和不典型性，对于眼肌麻痹的患者建议常规行疲劳试验、抗胆碱酯酶药物试验(新斯的明试验或滕喜龙试验)、重复神经电刺激、单纤维肌电图协助诊断。如仍不能除外MG的诊断，可进一步行乙酰胆碱酯酶抗体受体检测。

值得注意的是，当前有研究发现与重症肌无力的其他临床分型相比，眼肌型重症肌无力患者更容易出现药理学试验、血清学试验以及神经电生理试验阴性的表现。针对此类患者，临床诊断仍主要依靠于临床表现。此类患者在不能除外MG诊断时，需密切进行临床观察，在连续临床就诊期间可通过患者在院外进行自拍的方式动态观察患者眼睑位置、眼球运动情况，这些症状的波动性可为眼肌型重症肌无力的诊断提供客观的间接证据。