由叶天士“阴虚论”观其三消辨治心法

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

宋《太平惠民和剂局方·三消论》首次明确提出三消一词：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾。”[1]金元后消渴病多从三消分型辨治，其中刘完素之三消论初具上、中、下三消之分型[2]。刘氏认为“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、肾消”，并明确指出三消“病之所遇各异，其归燥热一也”。叶天士宗刘河间之说划分三消，其代表作《温热论》和集其学术思想和医学著作之大成的《叶天士医学全书》均没有关于三消辨治的系统论述，但叶氏认为“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。《叶氏医效秘传》中“阴虚论”一文，记载了叶天士关于阴虚发病过程和治疗方法的相关论述。本文试从叶天士“阴虚论”出发认识三消“阴亏阳亢”这一核心病机，并以“异病同治”理论为指导，联系叶氏阴虚证及相关温病治疗原则，探讨其三消辨治心法。不揣鄙陋，简述如下。

1 由“阴虚论”观三消发病过程

《叶天士医学全书》[3]中共记载三消医案13案，其中《临证指南医案》10案，《种福堂公选医案》1案，《叶天士医案存真》1案，《未刻本叶氏医案》1案，主要症状为能食易饥、渴饮及消瘦。据刘完素《素问病机气宜保命集》记载之三消症状：上消又称为“膈消”，病在上焦，表现为“多饮水而少食，大便如常，或小便清利”；中消，病在胃，表现为“渴而饮食多，小便黄”；肾消，病在下焦，病成可见“形瘦而耳焦，小便浊而有脂”。可见叶案记载之三消多属于中消及下消。病人饮食失宜，伤及脾胃，脾胃湿土，虚则燥；情志失调，心肝火旺，暗耗肾水，肾水属寒，虚则热；或因热病，耗伤阴血，阴不敛阳，燥热愈甚而成阴虚诸侯。正如“阴虚论”所言，“阴气耗散，阳无所附，遂成病至”；阴虚火动，则“五乱俱施，金危木盛，土困水横，迭相为制”。可见阴虚火旺导致的“五行交互克伐，变乱失常”，是叶天士对三消发病的主要认识。

2 由“阴虚论”观三消证治心法

2.1 祛邪养正，治分缓急 “阴虚论”指出“水火变病虚实”“却邪养正，平则守常”，三消邪热耗伤阴血，叶氏常急则治标，先清标热，再予养阴扶正之法以调整阴阳，泄热保津。

案1：王（五八），肌肉瘦减，善饥渴饮。此久久烦劳，壮盛不觉，体衰病发，皆内因之症。自心营肺卫之伤，渐损及乎中下。按脉偏于左搏，营络虚热，故苦寒莫制其烈，甘补无济其虚，是中上消之病。犀角（三钱），鲜生地（一两），元参心（二钱），鲜白沙参（二钱），麦冬（二钱），柿霜（一钱），生甘草（四分），鲜地骨皮（三钱）。又，固本加甜沙参。

案2：汪，肺热膈消,热灼迅速如火,脏真之阴日削。先议清肺，以平气火，法当苦降以轻，咸补以重，继此再商滋养血液。枯黄芩煎汤，融入阿胶二钱。

按：案1患者因久久烦劳，暗耗营阴，导致上焦心肺虚热。心火亢旺于上，则肾水渐耗；肺热则肺不布津，终致肠胃阴虚，为中上消之病。叶氏先以犀角清心凉营，沙参、柿霜、地骨皮等清肺卫虚热，增液汤（玄参、生地、麦冬）增液润燥，生甘草调和诸药。又诊予固本丸（人参、天冬、麦冬、生地及熟地）加甜沙参等滋阴益气之品善后，实为治本之策。卫气营血辨证理论本为叶氏温热病辨治的重要方法，而温病多具有内热较盛、易化燥伤阴的特点，与三消“阴亏阳亢”之核心病机相一致，温病辨证法可以拓展三消辨证方法。案2患者肺热膈消，热势迅急，病情较重，已耗伤精血，叶氏以苦降轻清之枯芩平肺火，并以阿胶咸补填真阴，清热而不伤真阴。由以上两案可知叶天士善于根据邪正消长救阴治消，并根据阴伤轻重，补津养血，顾护津液。

2.2 根本化源，由乎水土 三消内热亢盛，伤津耗液，顾护阴液是治疗及恢复的关键。叶天士认为“热邪不燥胃津，必耗肾液”，在“阴虚论”中亦强调“阳动阴静”为五行之机，“根本化源，由乎水土”。在三消辨治中也尤其重视养胃阴及肾阴。

案1：某，脉左数，能食。六味加二冬、龟版、女贞、旱莲、川斛。

案2：某，液涸消渴，是脏阴为病。但胃口不醒，生气曷振？阳明阳土，非甘凉不复。肝病治胃，是仲景法。人参，麦冬，粳米，佩兰叶，川斛，陈皮。

按：案1患者虽主要表现为能食，但叶氏以六味地黄丸治之，以方测证，可知本病系消渴日久，胃阴亏耗，伤及肾阴。胃阴与肾阴关系密切，肾阴为先天阴精，依靠后天胃阴充养，胃阴又以先天之肾阴为物质基础，二者关系密切，荣损相关。本案叶氏以六味地黄丸基础上加天冬、龟板、女贞、旱莲滋养肾阴，加麦冬、石斛润养胃阴。重在滋养肾阴，盖肾阴为一身阴液之本，肾阴充足，胃阴自复。案2患者胃阴不足，胃口不醒，并有肝阳偏亢之症。叶氏言“胃汁竭，肝风动”，胃阴不足则肝阴不濡，肝阳偏亢。遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法，结合“胃喜柔润”的特点，提出“肝病治胃”，认为“肝阳不宜升举，宜益胃阴以制服”，以甘凉柔润之品治之。本案以麦门冬汤去辛燥之生姜、半夏、炙甘草，并予石斛濡润胃阴，佩兰、陈皮醒脾开胃。叶氏运用麦门冬汤的重要指征为胃阴亏虚，在《临证指南医案》中广泛用于虚损、咳嗽、吐血、肺痿、三消、郁、疟、温热、疮疡等病证，其体质基础是阴虚或劳损，病机多为阴虚血少或阴虚血少夹热，主要表现为饮食减少[4]，可见胃阴亏虚常累及一身阴液耗伤。《种福堂公选良方》中收录叶氏治疗消渴病之玉泉散、消渴润燥方，均重视使用葛根、天花粉、麦冬、生地、白蜜、人乳酥等甘凉濡润胃阴之品。叶氏发皇古意，融会新知，既发展了仲景“肝病实脾”之说，又有利于三消辨治及恢复。综合两例病案可知，胃阴虚与肾阴虚在消渴发病过程中对应不同的阴伤程度，结合温病辨舌验齿相关内容，有助于判断病情轻重，对证用药。具体言之，胃阴伤者，舌质光红少津，但舌体不萎，牙齿光燥如石而有光泽；肾阴伤者，舌质光红无苔，其色晦暗，甚可见舌体枯萎，齿如枯骨而无光泽，可伴见齿龈流血而无肿痛。

2.3 泻实补虚，以平为期 “阴虚论”认为五脏相关，秩序井然。叶氏辨治三消，将五脏视为整体，重视其虚实变化，善用五行学说，使“阳动阴静”，尤其重视心肾及肝胃关系，以平和图治。

案1：王（四五），形瘦脉搏，渴饮善食，乃三消症也。古人谓：入水无物不长，入火无物不消。河间每以益肾水制心火，除肠胃激烈之燥，济身中津液之枯，是真治法。玉女煎。

案2：计（四十），能食善饥，渴饮，日加瘪瘦，心境忧愁，内火自然。乃消症大病。生地，知母，石膏，麦冬，生甘草，生白芍。

按：案1患者病在中上，症见渴饮善食、心火亢盛。胃中阳热亢盛，久必伤及肾阴，肾水不能上济于心，则见心火亢旺。叶天士宗河间三消治疗原则，以玉女煎之石膏独入阳明，清解胃热，“除肠胃激烈之燥”；熟地滋养阴血，知母可配合石膏清泻胃火又可滋养肾液，麦冬清热养阴，牛膝既可导引肝肾又可引火下行。本案叶氏“益肾水制心火”，使水火既济，心肾相交。案2患者病由心境愁郁而得，可见叶氏注意情志在三消发病中的影响，并指出“热郁则津液耗而不流”。内火自燃销烁津液，胃阴不足则胃火亢进，病人多食易饥，渴饮，但日渐消瘦。叶氏主张五志之火当“柔缓以濡之”，以石膏、知母清热养阴润燥，生地、麦冬滋养阴液，白芍敛阴清热，生甘草调和诸药。有学者研究此叶氏消渴方，认为本方降糖效果最优的组方配伍剂量为生地30g、知母9g、石膏 30g、麦冬6g、白芍9g、甘草6g[5]。可见叶氏善以柔润养阴之法治疗郁火伤阴之消渴。叶天士临证在肝--胃关系的把握中，无论是肝旺犯胃或胃弱招乘，均强调肝的主导作用[6]。叶氏十分重视情志因素在消渴病发病过程中的作用，《叶天士医案精华·三消》中认为情志调护与服用方药同等重要，指出“当却尽思虑，遣怀于栽花种竹之间，庶几用药有效”。从肝论治消渴弥补了仅从肺、胃、肾三脏论治消渴之不足，是叶氏对消渴临床辨治的重要贡献。两案叶氏由心肾、肝胃等脏腑关系入手，泻实补虚，恢复五脏秩序，火热消、津液复，三消症状自除。

3 方药规律

3.1 重视滋阴增液 三消本质均为阴虚阳亢，重视养阴既是对症之治，也是治本之策。叶天士博览群书，广采众长，结合自身学术主张，对养阴方药的选择灵活变通。①善用古方，遵古而不泥古。针对消渴病阴亏阳亢的特点，常去仲景麦门冬汤中辛燥之半夏，对肾消的治疗常易六味地黄之丹皮、泽泻为牛膝、车前子导引肝肾，肾液耗伤严重者多用麦冬、龟板、女贞子、墨旱莲等增强固养真阴。可谓处方灵活，用药精简。②善于根据脏腑特性及病情轻重选择养阴药物。濡润胃阴常用生地、沙参、麦冬、石斛等甘凉多汁之品；滋养肾阴常用天冬、熟地、女贞子、龟板等咸寒质润或血肉有情之品；养肝之阴血常用生地、阿胶之属。③善于结合自身学术理论使用养阴方药。在辨治过程中融入卫气营血辨证，如王五八案，叶天士以犀角清营络虚热，增液汤增液润燥，去阳明热结；发明“内风”，对肝风内动，阳化烁津病证常以生地、阿胶、白芍、枣仁等养肝之阴血，和阳熄风。推崇以河间甘露饮治疗元阳变动为消者，方中有滑石、石膏、寒水石、甘草、白术、茯苓、泽泻、猪苓、肉桂等药，配伍精当，利湿而不伤阴，清热而不苦燥[7]。正如邹滋九所言，本方可“生津清热，润燥养阴，甘缓和阳”。

3.2 不滥用苦寒辛燥 对三消过程中出现的火热、燥热之证，叶氏善于发现燥热之源头，并不妄用苦寒败火之药。肺热甚者，予枯黄芩苦降以轻；胃肠燥热，常用玄参、生地、麦冬等养阴清热；心火亢盛者，常滋养肾水，并合以牛膝、车前子等导引肝肾，引火下行。证见肝郁者，不滥用辛香理气，燥烈伤阴之品，多以石膏、知母、麦冬、白芍等宣通柔润；肝风厥阳烁津之证，认为“肝为刚脏，济之以柔”，主张“柔缓以濡之”，多以生地、白芍、阿胶等和阳熄风。此外，遵河间“五行递相济养，是谓和平”之说，注重肝肾、肝脾、心肾之间的关系。肝之郁火可滋养阴血而清，土虚木乘可濡润胃土而平，心火亢旺可养肾水而济之。

4 小结

由“阴虚论”观叶天士三消医案，可以发现阴阳学说和五行学说是叶氏辨治三消的主要理论指导。阴虚燥热可影响五脏正常秩序，五脏运行失常则“交互克伐”，使燥热阴亏更甚。终止这一恶性循环的根本在于及时地、有针对性地清热养阴。热甚者，当以清热为先，但不可妄用苦寒，并注意顾护阴液；阴亏为治本治法，当根据脏腑特性选择养阴之品。从肝论治消渴健全了以传统肺、胃、肾为基础的脏腑辨证，将温病卫气营血辨证融入消渴病辨证，更有利于打开消渴病辨证思路。

值得注意的是，三消医案大多较为简略，只是记载了消渴病的特征症状。消渴虽为独立病种，但其本质为阴虚阳亢，在“异病同治”思想的指导下，学习叶天士对肝风、脾胃、郁、肝火、木乘土等疾病存在阴虚状态的辨治，可以补充和启发三消的临床表现和治疗方案。病机相同则治法相同，叶天士温病辨治的相关方法和原则也可运用。如卫气营血辨证法有利于判断病情深浅，辨舌验齿有利于判断胃阴及肾阴的耗损情况，“保津”思想有利于顾护阴液。笔者认为联系《临证指南医案》相关医案及叶天士温病辨治主要思路和方法，不仅有助于理解叶氏三消辨治方法，更可能启发我们对三消认识和治疗的新观点、新思路。