基于医案的PBL教学法在中医皮肤病学教学中的应用

姜春燕++王莒生++李元文++张苍++孙丽蕴++张广中++曲剑华++周冬梅

摘要：目的 探索基于医案的PBL教学法对中医皮肤病学教学效果的影响。方法 同一年级本科学生随机分为2组，试验组采用基于医案的PBL教学法，教师遴选医案、梳理知识点、设计问题、针对问题开展教学，对照组采用传统教学法，2组均采用考试成绩和问卷调查评估教学效果。结果 试验组学生“辨证分析”和“用药”部分测试成绩及综合成绩高于对照组；相对于对照组，试验组学生学习主动性、教学参与度和知识掌握度有所提高，逻辑分析和沟通交流能力有所增强。结论 基于医案的PBL教学法有助于提高学生辨证论治皮肤病的水平和分析解决问题的能力。

关键词：中医皮肤病学；医案教学；PBL教学

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.029

中图分类号：R2-04 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）01-0124-04

Application of Problem-Based Learning Method in Teaching of Chinese Medicine Dermatology Based on Medical Records

JIANG Chun-yan1， WANG Ju-sheng1， LI Yuan-wen2， ZHANG Cang1， SUN Li-yun1，

ZHANG Guang-zhong1， QU Jian-hua1， ZHOU Dong-mei1

1. Beijing Hospital of TCM， Capital Medical University， Beijing 100010， China；

2. Dongfang Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China

Abstract： Objective To explore the effects of problem-based learning （PBL） method on the efficiency of teaching of Chinese medicine dermatology based on medical records. Methods Undergraduate students who were in the same grade were divided into experimental group and control group. The experimental group was taught with the PBL method based on medical records. Teachers selected medical records， combed knowledge points， designed questions and carried out teaching in response to questions. The control group was taught with traditional teaching method. The teaching efficiency of two groups was evaluated by using test scores and questionnaire survey. Results The scores of syndrome differentiation scores， medication scores， and the overall score of experimental group were better than those in the control group. Compared with the control group， learning initiative， ability to involve in the teaching and master knowledge， and ability of logical analysis and communication of experimental group were all improved remarkably. Conclusion PBL method based on medical cases is beneficial for the improvement of the level of diagnosing and treating skin diseases based on syndrome differentiation and ability of solving problem.

Keywords： Chinese medicine dermatology； medical records-based teaching； problem-based learning

基金项目：北京市科学技术委员会“首都临床特色应用研究”专项（Z111107058811061）；北京市中医管理局“燕京赵氏皮科流派传承工作室”专项（LPGZS2012-03）；首都医科大学教育教学改革校长基金（14JYY182）

通讯作者：周冬梅，E-mail：52176857@163.com

中医皮肤病学是中医临床医学的重要组成部分，包括基础理论和常见皮肤病中医辨证论治两部分，在大学本科教学中，后者是教学的重点和难点。每个皮肤病教学涉及理法方药，知识点众多，各知识点间紧密联系，如何在有限的学时内收到良好的教学效果，是该学科教师长期关注的重点问题之一。长期以来，中医皮肤病学的教学模式以教师讲授为主，一定程度上限制了学生主观能动性的发挥和学生临床综合能力的培养。中医医案是中医师救治病患的真实记录，承载着诸多优秀、成熟的中医辨证论治思维和方法，通过医案学习是领悟中医精髓的重要方式。近年来，中医学科尝试基于医案开展临床教学，实践证明该法能够有效地调动学生的学习积极性，有助于提高学生自主学习能力和分析、解决问题的能力[1]。现代教育强调“以学生为中心”的教学，基于问题的学习法（problem based learning，PBL）充分体现了这个理念而被广泛使用。PBL教学法是美国神经病学教授Barrows创立的教学模式，该法将学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，在教師引导下，通过学生的自主探索与合作，获得解决问题的能力[2-3]。首都医科大学附属北京中医医院皮肤科担负着首都医科大学中医药临床学院和北京中医药大学本科生的中医皮肤病学教学工作，根据中医临床学科的特点和教学目标，我们创建了基于医案的PBL教学法，引导学生针对具体问题自主学习，培养学生临床思辨能力，取得了较好的教学效果。endprint

1 资料与方法

1.1 对象选择及分组

以2015-2016学年首都医科大学中医药临床学院和北京中医药大学中医本科5年制2个班学生为研究对象。以38人班学生为试验组，采用基于医案的PBL教学法；以35人班学生为对照组，采用传统教学法。2组学生均经过全国高等学校统一招生考试入学，2个班主要医学基础课程成绩、性别、年龄分布差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 教学内容

2个班教学使用相同的教学大纲，以普通高等教育“十二五”国家规划教材《中医外科学》作为授课教材，学时相同，授课内容为中医皮肤病学临床疾病部分。2组带教老师均为首都医科大学附属北京中医医院皮肤科临床教师，均接受过统一的高等教育学规范化培训。

1.3 备课

对教师而言，备课可以加强教学的计划性和针对性，有利于教师充分发挥主导作用。基于医案的PBL教学法备课工作包括选择病案、知识点梳理和设计问题3个方面内容，见图1。

1.3.1 选择病案

按照教学大纲，每个皮肤病有多种辨证分型，根据证型选择典型医案。为展示辨证论治的准确性和说服力，选择的医案必须真实可靠、具有完整性。完整的医案能够明确反映出疾病发生、发展、治疗结果，能使学生从医案中获知有关疾病的病因病机演变的全过程及治疗后疾病的转归，有利于使学生对疾病的辨证论治建立起全面的认识。

1.3.2 知识点梳理

课前教师进行充分备课，以皮肤病诊疗思路为线索，梳理知识点，确定哪些知识点适合在课堂上进行讨论，以及讨论的时间多少为宜等。对教学的重点和难点进行深入分析，使其分解细化为多个知识点，理清其中的逻辑性，以利于开展课堂讨论，从而激发学生思考。

1.3.3 设计问题

针对知识点设计问题。设计有两种形式：一种是单纯以问题為导向，如针对银屑病中医病机这一知识点，问题可以设计为“银屑病的核心病机是什么？”“为什么？”；另一种设计是结合皮肤病的外在形态特点，将知识点融入教学图片中设计问题，如“血热证银屑病的局部皮损有什么特征？”“为什么会出现这些改变？”。

1.4 教学实施

1.4.1 试验组教学

在第一次开展基于医案的PBL教学时，教师应向学生介绍这种新的教学方法，让学生了解其概念、意义、流程，促使学生思考这种教学方法与传统教学的差异及学生自己在新的教学中的角色转变，以便学生能积极配合教师完成教学过程。在教学实施过程中，妥当安排课前预习和课堂讨论中各个环节。

A.课前预习：提前3日将所选医案和需要讨论的问题提纲告知学生，以便学生有充分时间进行准备。鼓励学生以课本知识为基础，多途径查阅相关资料，如除了查阅参考书之外，应充分利用网络资源。

B.课堂讨论：教师为学生展示医案，以临床诊疗思路为主线，将预先设置的问题融入教学中。就医案中的患者症状、体征、皮损状态进行辨证分析，然后逐步讨论处方、用药等。以问题带问题，以问题引导启发学生思考。学习中始终坚持以学生为中心，让学生自由地表达、自主地参与，鼓励学生在既有的问题基础上提出新的问题，一起找答案、解决问题。期间，教师发挥引导、掌控作用，并适时地调动讨论的气氛和节奏。

1.4.2 对照组教学

采用传统教学法。按照大纲要求，以疾病为主线，讲述疾病概述、病因病机、诊断与鉴别诊断、辨证分型、论治，用多媒体课件和录像资料辅助展示，以教师讲授为主，学生跟随教师学习，记随堂笔记。

1.5 评价指标

1.5.1 考试成绩

课程结束后，采用相同试卷对2组学生进行常规考试。试卷内容包括疾病诊断、辨证分析、立法、选方、用药5个部分。每个部分有不同的分值权重，辨证分析是教学的重点和难点，分值最高。试卷由非任课教师盲改、统计各项得分及总分。

1.5.2 问卷调查

学期末向学生发放调查问卷，进行无记名问卷调查，比较2种教学方法的效果。对学生明确表示不与考试成绩挂钩。调查问卷选项为单选，所选超过1项者视为无效，不在统计之列。根据高校相关教学质量评价指标体系，结合中医皮肤病学的教学特点，制订评价量表。评价内容包括提高学习主动性、提高教学参与度、提高学习兴趣、拓宽知识面、巩固既往知识、提高知识掌握度、培养自学能力、增强逻辑分析能力、增强沟通交流能力和增强团队协作能力10个方面。每个方面有“显著”“一般”和“没用”3级选项。

1.6 统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以—x±s表示，采用方差分析；计数等级资料以学生数和百分比表示，采用Mann-Whitney检验。进行双侧检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 考试成绩

研究结果显示，基于医案的PBL教学法，能够显著提高学生的“辨证分析”和“用药”部分测试的成绩，综合成绩也优于对照组（见表1）。提示PBL教学方法有助于提高学生的辨证水平和用药准确性，从而提高了学生辨治皮肤病的综合水平。

2.2 问卷调查结果

本研究共发出调查问卷73份，回收有效问卷69份，回收率94.52%，其中试验组回收36份，对照组回收33份。结果显示，相对于传统教学法，基于医案的PBL教学法在提高学生学习主动性、提高教学参与度、提高知识掌握度、增强逻辑分析能力和沟通交流能力方面有更好的效果，差异有统计学意义（P<0.05）。结果见表2。

3 讨论

中医皮肤病学属于中医临床课程，培养学生临床辨治能力是教学的首要目标。在中医药高等教育新形式下，传统教学方法已难以满足高质量、高效率的中医临床教学要求。基于此，直接针对目标，从解决临床实际问题出发，探索新的教学理念和方法对提高教学质量至关重要。中医医案汇聚了中医辨治疾病的临证思路和方法，在此基础上开展中医临床教学对提高教学质量和效率具有重要意义。随着现代教育理念的提升，PBL教学法被广泛应用，这种方法将学习与问题挂钩，使学习者融入问题之中、自主探究，对培养学生的分析和解决问题能力非常有效[4-5]。我们在中医皮肤病学的教学中，有机整合医案教学和PBL教学，创建基于医案的PBL教学法，有效地弥补了传统教学方法的不足，改善了教学效果。endprint

与传统教学法相比，基于医案的PBL教学法提高了学生的学习主动性和参与度。学生是教学的主体，始终参与教学过程，通过解决与临床实际密切相关的具体问题调动积极性和自主探究疾病辨治过程的主动性。在查阅资料寻求解决问题的过程中，学生对既往知识进行复习、加深理解；在教学中，以疾病诊治过程为脉络，以问题带问题，逐步展开讨论，学生可能发现新问题，并通过沟通使之得到解决，在这个过程中，学习的疑点、难点被尽可能多地暴露，也为教师引导讨论教学提供了依据。根据脉证，综合分析，发现疾病的核心病机，如病因、病位、病性，以及中药君臣佐使配伍和用药，是中医学习的重点和难点。基于医案的PBL教学法可显著提高学生辨证论治水平，从而促进学生临床知识体系架构的形成和中医思维的建立，反映了学生知识掌握程度和临床综合水平的提升。另外，在教学中，学生查阅资料、互动讨论、分析问题、解决问题的诸多环节，为学生提供了深入思考、相互沟通的机会，训练了学生多方面的能力，如逻辑分析能力、沟通表达能力、归纳总结、综合判断能力，为今后更好开展临床工作打下良好基础。开展基于医案的PBL教学，教师作为教学的主导，承担更大的责任，需要更高的水平。教师广泛、深入地研究参考资料，用心遴选医案，设计问题，引导学生探究问题，培养学生逐步建立正确的临床思维方式和诊疗架构，并适时协调以保证良好的学习气氛和教学进度，通过这一教学过程，教学相长，无疑也提高了教师的教学水平和综合素质。

综上，基于医案的PBL教学法是以学生为中心、以医案为基础、以问题为导向的啟发式教学方法。实践证明，在中医皮肤病学的教学中，该方法有助于培养学生的中医思辨能力和临床综合水平，值得推广应用。我们在使用该方法的过程种也遇到一些挑战，如医案的来源和遴选、知识点的筛选、问题的设计，亟待进一步优化和完善。

参考文献：

[1] 彭锐，葛昕，吴伟，等.中医内科学案例教学法的应用[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（2）：22-23.

[2] TAVAKOL K， REICHERTET E A. The role of problem-based learning in the enhancement of allied health education[J]. J Allied Health， 2003，32（2）：110-115.

[3] 余琰，范凌云，魏舒畅，等.项目草案自主设计结合PBL教学法在中药制剂工艺学教学中的实践[J].中国中医药信息杂志，2015，22（10）：122-124.

[4] 郑燕鸿，陈旭，李红梅，等.以问题为基础的教学模式在中医内科学临床教学中的应用与探讨[J].中医教育，2015，34（4）：64-66.

[5] 杨晗，张怡，李胜涛，等.PBL教学在中医内科学课堂教学中的应用[J].中国中医药信息杂志，2016，23（2）：120-122.

（收稿日期：2016-12-29）

（修回日期：2017-01-16；编辑：华强）endprint