胫骨平台骨折伴膝关节脱位的治疗进展

孙健平 薛汉中 孙亮 王谦 张

一、胫骨平台骨折伴膝关节脱位的诊断与分型

1. 诊断：胫骨平台骨折伴膝关节脱位的诊断目前没有统一的定义标准。早在 20 世纪 80 年代，Moore[1]就报告并定义了胫骨平台骨折伴膝关节脱位，通过物理查体发现膝关节处于明显脱位状态并结合 X 线片予以证实，但并未给出定量的数值。Dror[2]则给出了定量测量膝关节脱位的方法：术前膝关节正、侧位 X 线片显示股骨远端关节面中心和胫骨平台关节面中心位移＞3 mm，或股骨远端与胫骨平台关节面成角＞3°。由于伤后 50%～80% 的患者在脱位后会自发性复位，因此，应用上述方法可能造成漏诊。因此，Stannard[3]在 Moore 的基础上提出胫骨平台骨折伴膝关节脱位的诊断：( 1 ) X 线片可见胫骨平台边缘撕脱压缩骨折、腓骨小头撕脱骨折和交叉韧带止点撕脱骨折；( 2 ) MRI 确诊膝关节多韧带损伤，至少 1 条交叉韧带和1 条侧副韧带损伤；( 3 ) 麻醉下查体膝关节明显不稳，可以复制脱位。由于 Stannard 诊断标准中需要对患者进行MRI 检查及麻醉下行膝关节的查体，部分医院可能无法做到早期的诊断与及时的处理。因此，建议三种诊断标准相结合的方法进行诊断，做到早发现、早诊断、早治疗。

2. 分型：对于胫骨平台骨折伴膝关节脱位不管是临床应用广泛的 Schatzker 分型，还是 AO 分型、三柱理论分型、四柱理论分型，都未提及此种损伤。这些分型适用于非脱位型骨折，但不足以充分描述脱位型骨折。Moore[1]最早对伴随膝关节脱位的胫骨近端关节面骨折加以分型；I 型，冠状劈裂骨折 ( 内侧为主 )；II 型，全髁劈裂骨折；III 型，边缘撕脱型骨折 ( 包括扩展的 Gerdys 撕脱骨折或外侧副韧带损伤 )；IV 型，边缘压缩骨折；V 型，四部分骨折。此分型也不够准确和全面，该分型优点是对骨折进行详细的分类，而对于韧带的损伤并未提及。由于胫骨平台骨折伴膝关节脱位伤后一半的脱位可发生自发性复位，所以 Stannard[3]建议将自发性复位的患者也纳入胫骨平台骨折伴膝关节脱位的诊断。Kennedy 等[4]根据受伤时胫骨相对于股骨的位置，将膝关节脱位分为前方脱位、后方脱位、内侧脱位、外侧脱位和旋转脱位。虽然 Kennedy 分类方法简单易懂，但由于约一半的膝关节脱位会在受伤后自动复位，无法判断膝关节最初的脱位方向，且此种分类方法并不能说明哪些结构受到损伤，因此该方法在临床上并不实用。Schenck 等[5]将膝关节脱位分为 5 型：I 型，前交叉韧带或后交叉韧带保持完好；II 型，只有前、后交叉韧带断裂；III 型，前、后交叉韧带断裂合并后外或后内复合体损伤；IV 型，四组韧带结构均断裂；V 型，膝关节脱位合并骨折。此分型优点是对于韧带损伤描述较为详细，而对于骨折则未进行详细的分类。此外，此类方法是根据麻醉下的体格检查决定的，并不是影像学的改变。综上所述，建议对于以骨折为主的胫骨平台骨折伴膝关节脱位可采用 Moore 分型，而对于以韧带损伤为主的损伤则采用 Schenck 分型。

二、胫骨平台骨折伴膝关节脱位的治疗

1. 血管神经的评估处理：胫骨平台骨折伴膝关节脱位常由高能量损伤引起且关节处于骨折脱位，所以极易引起较高的血管神经损伤。Moore 分型[1]中报道胫骨平台骨折伴膝关节脱位有较高的血管神经损伤，由 I 型的 2% 到V 型的 50%，平均 15%。Kennedy 等[4]发现神经血管的损伤并发症率可达 50%。Georgiadis 等[6]则报道血管神经的损伤发生率为 5%～41%。因此，胫骨平台骨折伴膝关节脱位的患者应高度警惕血管神经的损伤。若胫骨平台骨折伴膝关节脱位为开放伤，予以包扎伤口。脱位的膝关节手法复位后小夹板固定，避免加重血管神经的损伤。然后进行血管神经评估，有急诊手术适应证的，可急诊探查；若为闭合性胫骨平台骨折伴膝关节脱位者，膝关节复位固定后，进行血管神经评估。进行血管评估首先开始基本体格检查，进行双侧肢体对比检查，若患肢足背动脉搏动消失，皮肤颜色苍白、皮温偏低、血肿进行性扩大或呈搏动性、5P 征 ( 疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹 )，动脉损伤的可能性较大，拟急诊手术探查。体格检查的同时进行踝肱指数检查 ( ABI 测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压，得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值 )。如果踝肱指数 ≥ 0.9，继续密切观察；若踝肱指数＜0.9，则进行 CT 动脉造影从而证实有无血管损伤[7-9]。程可可等[10]认为患者肢体感觉的动态变化可以作为血管损伤的一个灵敏性指标。如果患者肢体远端感觉逐渐出现异常，又可以排除由神经损伤所导致，则应该高度怀疑患肢有血管损伤。张大伟等[11]认为对于已经出现明显缺血表现的患者，且查体怀疑动脉伤的情况下直接手术探查而不需要进行影像学的检查。普通的血管造影技术检查存在一定的假阴性率，不推荐作为首选检查。CTA 的侵入性较低，而且时间效率更高，在发现临床上显著的动脉损伤时提供了较高的敏感性和特异性，因此，建议 CTA 作为首选检查。

对于骨折合并有血管损伤，是先处理血管损伤还是先处理骨折仍有争议。解先宽等[12]主张在损伤 6～8 h 内尽早行外固定或简单内固定，再处理血管，对缺血时间在8 h 以上者，优先修复血管，恢复血供，然后固定骨折。徐青镭等[13]建议早期血管修复后用外固定支架跨关节临时固定并维持复位，2～3 周后处理骨折。Massara 等[14]认为缺血在 1 h 以内的优先处理骨折，超过 1 h 的则优先处理重建血管。张大伟等[11]先对骨折脱位进行适当复位固定，恢复肢体骨性支架稳定性之后对动脉进行修复。综上评估对于短时间内易复位固定骨折，先处理骨折，而对于复杂骨折预估手术较长患者，先给予修复血管，后处理骨折。

在完成肢体血运评估后，还要进行神经损伤评估，因为高达 40% 的膝关节脱位合并神经损伤，而且 50% 的神经损伤无法恢复，对神经损伤的处理方法为尽早进行神经松解手术[16]。Moatshe 等[17]报道膝关节脱位腓总神经损伤的发生率可达 19.2%，由于此研究排除了关节内骨折的患者，所以腓总神经损伤发生率可能更高。此外研究还发现腓总神经损伤与血管损伤有很大的关系。因此，当出现腓总神经损伤时，应该高度怀疑血管损伤。Becker 等[18]报道腓总神经损伤发生率为 25%。Levy 等[19]报道腓总神经损伤发生率为 22.4%。综上所述，膝关节脱位有较高的腓总神经损伤的发生率，引起临床医师的高度重视，做到早发现，早诊断，早处理。

2. 骨折的处理：目前胫骨平台骨折伴膝关节脱位手术治疗的时机、方法等还存在争议。由于胫骨平台骨折伴膝关节脱位常由高能量损伤引起，软组织等损伤严重，如果处理不当，软组织坏死和感染的发生率最高可达 50%～80%[20]。Wu 等[21]报道了 18 例胫骨平台骨折伴膝关节脱位，首先进行 5～14 天的外固定，待软组织的恢复后。通过前外侧入路和后内侧入路处理骨折，后内侧应用支撑钢板固定后柱骨折。前外侧入路应用锁定钢板和筏钉技术固定骨折块。对患者随访 24 个月获得了满意结果。Potocnik等[22]对 28 例后内侧胫骨平台骨折伴膝关节脱位的患者早期使用单一扩大内侧入路支撑钢板固定骨折块。对患者随访 4 年，几乎所有患者均获较好的疗效。Acklin 等[23]对26 例 Moore II 型骨折早期应用外固定架固定二期单一扩大内侧入路，应用 T 型钢板及皮质螺钉固定。对患者随访4 年，Lysholm 评分 95 ( 75～100 ) 分。Brunner 等[24]则对于 Moore II 型骨折早期采用后背侧 S 型切口也获得了较满意的结果。扩大内侧入路术式适应证是 Moore II 型骨折，优点是单一切口而不是双切口，然而对于 Moore IV 型骨折，此术式则不能应用。Tao 等[25]应用外固定联合延期内固定治疗胫骨平台骨折伴膝关节脱位，此种方法早期临时外固定 ( 固定 2 周 ) 能避免加重关节损伤和周围软组织损伤。2 周后待全身症状和局部软组织损伤缓解之后，切开复位内固定。对于那些严重的软组织损伤或恢复不佳的患者，适当延长外置支架置入的时间。应用这一贯序治疗可以减少软组织坏死和感染的发生率，提高手术成功率。Wirbel 等[26]对 24 例 Moore V 型患者早期应用外固定架然后二期行内固定治疗也取得了很好的效果。早期应用外固定架，操作简单方便、手术时间短，可以减少二次手术的并发症。但也存在不足之处：外固定可能会限制膝关节的功能训练，并引起周围软组织纤维化、肌纤维病、针道感染等。Stannard[3]认为对于膝关节未复位或者胫骨平台明显短缩的，应用跨关节的外固定架稳定关节。而对于膝关节复位和胫骨平台无短缩的患者给予支具固定。如果条件允许，更倾向于在受伤的 1 周内稳定骨折。Sibai 等[27]对25 例胫骨平台骨折伴膝关节脱位的患者进行了切开复位内固定，在膝关节屈曲 20°～30° 后使用大关节复位钳夹住股骨内侧髁与外侧胫骨平台外侧面的中点，从而使外侧胫骨平台复位至股骨外侧髁下。然后用复位钳对内侧胫骨平台进行复位。最后屈曲暴露后内侧平台，小切口下支撑钢板植入固定。患者随访 2 年未见出现复位丢失、内固定失败、需进行翻修手术。方跃等[28]对 10 例 Moore I 型、9 例 Moore II 型、4 例 Moore IV 型骨折 ( 均为闭合性 ) 在伤后的 3～14 天内进行手术，采用后方入路复位骨折，使用 T 型钢板或支撑钢板固定，取得了较好的疗效。Maheshwari 等[29]对于前胫骨平台骨折伴膝关节后脱位使用前正中切口应用 T 型支撑钢板固定骨折，为后交叉韧带提供稳定性，然后对后交叉韧带给予重建。综上所述，对于伴有软组织损伤的早期推荐使用外固定架，待软组织恢复完成后再进行内固定治疗。根据不同损伤类型应用不同的手术入路及固定方式。

3. 韧带损伤的处理：目前治疗胫骨平台骨折合并膝关节脱位所致的韧带损伤，手术时机以及手术方式的选择存在诸多争议。骨折、韧带修复的次序，早期修复还是二期重建韧带尚存争议。Moore[1]建议术中尽量一期修复韧带的损伤。Liu 等[30]治疗了 15 例膝关节脱位伴韧带损伤的患者，在其它损伤处理完后 8 周、膝关节的活动度达到90° 时用跟腱重建内、外侧韧带及交叉韧带。重建后，膝关节 20° 屈曲用铰链式外固定器固定。对患者随访 36 个月，平均 Lysholm 膝关节功能评分为 87.6 分：优 11 例，良 2 例，一般 2 例。最终的评估，运动的范围是平均范围为 123.4° ( 范围 100°～135° )。谢雪涛[31]认为对于开放性膝关节脱位或韧带撕脱性骨折，可以急诊修复，否则就应待软组织恢复后手术。一期重建韧带时优先重建后交叉韧带，随后重建内侧副韧带和后外侧复合体，前交叉韧带重建则可留待二期处理。Wu 等[21]也建议在处理完骨折脱位后进行修复侧副韧带损伤，对于交叉韧带则不予以处理。而对于膝关节韧带受损的患者用石膏绷带或支具进行为期6 周的固定。Stannard[3]等认为在受伤后的 3～4 周内开始韧带重建。优先重建后交叉韧带和后内侧复合体损伤，使用多平面铰链式外固定架增强稳定性和允许早期的运动。6～8 周后移除多平面铰链式外固定架，二期修补重建前交叉韧带和后外侧复合体。徐青镭等[13]主张在患者全身和局部情况允许的条件下采取骨折和韧带损伤同时修复并进行 24～71 个月 ( 平均 40.2 个月 ) 随访，LyshoIm 评分平均为 85.1 ( 72～95 ) 分。此方法骨折和韧带同时处理缩短了患者的恢复时间。Sabesan 等[32]建议先处理骨折，伤后6 周重新评估韧带，对于韧带松弛的，但患者无不稳定症状，则考虑非手术治疗。而对于韧带松弛同时患者有不稳定症状的，如果是老年人、有退行性变、伤前活动水平低的则行人工关节置换术，如果患者是年轻人、无退行性变的则行韧带重建。McKee 等[33]对于膝关节脱位伴韧带损伤推荐早期手术干预尤其是多韧带受累是治疗急性损伤的首选策略。综上所述，建议优先处理骨折，对于韧带撕脱骨折或完全断裂的韧带一期重建，其余则二期处理。

三、胫骨平台骨折伴膝关节脱位术后处理与并发症

术后早期开始膝关节的主被动锻炼，一般在术后麻醉清醒后即开始主被动活动膝关节。以避免随后的关节僵硬或创伤性关节炎。异位骨化是一个常见的并发症，它引起僵硬及不适可以减少运动的范围并导致患者再次手术。Whelan 等[34]研究发现后交叉韧带的重建是异位骨化发展的独立危险因素。预防性措施的实施，如非甾体类药物或放射疗法可以减少异位骨化的发生。Stark 等[35]研究发现在胫骨平台骨折伴膝关节脱位早期应用外固定架中有 35%患者会出现骨筋膜室综合征。因此，高度警惕骨筋膜间隔综合征的发生。

对于胫骨平台骨折伴膝关节脱位，优先处理危及生命的损伤，然后复位脱位的膝关节 ( 对于未自发复位的 ) 后进行血管神经的评估处理。血管神经的检查评估至关重要，一定要引起高度重视。对于软组织条件差的给予早期外固定架固定，待软组织恢复后行内固定处理骨折。对于韧带的损伤一期处理完全断裂的韧带，二期处理其它损伤韧带。术后注意预防并发症的发生。