一例甲泼尼龙琥珀酸钠致严重不良反应的护理

沈娜 李红霞

本科室2016年2月收治1例外伤致颈脊髓过伸性损伤的患者，既往无任何药物过敏史。入院后应用甲泼尼龙琥珀酸钠(简称：甲强龙)大剂量冲击疗法治疗过程中，出现过敏性皮炎、会厌炎、全身疱疹、右眼病毒性角膜炎等严重的不良反应，经及时抢救脱离危险，经过科学的功能锻炼，患者基本康复，现将护理报告如下。

1 临床资料

患者，男，63岁，75 kg，主诉摔伤后头颈部疼痛伴双上肢麻木、无力14 h，加重半小时，于2016-02-29收住本科室，经体格检查及相关辅助检查后诊断为颈脊髓过伸性损伤。经科主任及全体医生讨论后，决定采用甲强龙大剂量冲击疗法的治疗方案。在心电监护仪的监护下，立即给予甲强龙1 000 mg静脉滴注，应用甲强龙期间，严格遵循甲强龙的使用说明，滴注11 d后患者自诉头颈部疼痛明显缓解，双上肢麻木及酸胀感亦有改善。于3月11日19∶12起逐渐出现头颈部、前胸、后背及双上肢广泛斑丘疹，偶有散在水疱附着，无瘙痒，皮肤刺激征阳性，并伴有咽部的疼痛，诊断过敏性皮炎，激素反应性皮炎，会咽炎。即刻给予抗过敏治疗及雾化吸入，外涂炉甘石洗剂。于3月12日甲强龙剂量降为40 mg静脉滴注，当日晚20∶00左右出现畏寒、寒战、高热，呼吸浅快，体温高达40.1℃，白细胞计数13.41×109/L，中性粒细胞百分比94.2%，诊断为病毒性皮炎。于3月15日患者面部、躯干部、会阴部及肛周皮肤多发散在不规则形水疱，皮损的边缘与正常皮肤边界清，表面隆起，部分破损水疱内有清亮的液体渗出，患处皮肤轻度灼热、刺痛，考虑系大剂量激素冲击治疗引起，诊断为病毒播散性感染。上腭黏膜有少量的破溃，考虑与真菌感染有关，嘱患者继续卧床休息，睡低枕，颈托保护制动，应用抗病毒、抗过敏、抗感染、补液及调整水电解质平衡等药物治疗。患者于3月20日再次出现高热，最高达39.4℃，考虑患者目前机体仍存在轻度炎症反应，继续抗病毒、抗过敏、抗感染、清热解毒、保护胃肠等药物治疗；患者于3月23日出现右眼轻度红肿、肿胀，视物模糊，查体后显示右眼视力为0.15-1，左眼为0.8，右结膜充血，角膜颞侧及瞳孔区可见树枝状灰白色浸润局部水肿，房水浊，眼底窥不进，诊断为右眼病毒性角膜炎，给予抗病毒药物静滴，外用更昔洛韦滴眼液点右眼，晚睡前用更昔洛韦眼用凝胶涂右眼；4月29日患者自诉右眼刺痛感及视物模糊明显加重，在原有治疗的基础上，增加促进角膜修复的药物治疗，告知患者右眼避免阳光及风吹刺激。

5月24日患者基本康复出院，无明显枕颈部不适症状，四肢功能恢复正常，但右眼仍感视物不清并偶感刺痛。

2 护理

2.1 心理护理 脊髓损伤导致患者肢体的运动、感觉功能异常，使患者和家属不能及时的转变角色，接受现实。治疗过程中出现严重的不良反应且病情复杂无心理准备，所以心理上感到异常的焦虑和抑郁。而焦虑抑郁的不良情绪可影响疼痛的程度及性质，持续性的焦虑抑郁会加重病人的疼痛[1]。针对患者和家属的这种心理，护士本着信任和同情的原则关心患者，与患者建立良好的护患关系，进行深入的沟通交流，仔细认真的向患者讲解发病原因及其治疗方案、用药时的注意事项及并发症等知识，鼓励患者说出担忧的问题，使患者保持良好的心理状态，更好的配合治疗。有研究发现良好的心理状态具有治疗价值，能促进患者的康复[2]。

2.2 疼痛的护理 患者入院后最迫切的护理问题为脊神经受压导致头颈部持续性疼痛。疼痛从生理、心理、社会和精神等多方面影响患者的生活质量，导致机体免疫力的下降，不利于患者的康复[3]，因此，医务人员采用疼痛程度分级法(verbal rating scale，VRS)对患者进行疼痛评估，合理制定止痛方案。对患者进行健康教育，鼓励安慰患者，使患者了解疾病，正确认识伴随的疼痛感，最终使患者接受疼痛，从而缓解因疼痛产生的不良情绪，提高治疗的依从性。

2.3 用药护理 甲强龙是目前临床唯一应用治疗颈脊髓损伤的药物[4]，在大剂量冲击疗法治疗前，护士熟练掌握该药物的性质、用法、用量及不良反应。掌握治疗方案，保证药量准确、及时输入患者体内，发挥最大的药物效能。治疗中和治疗后时刻进行心电监护，加强巡视病房，密切检测患者的体温、血压、呼吸、心率、心电图及血氧饱和度等，经常询问患者的自觉症状，一旦发现异常，及时给予对症处理。

2.4 高热的护理 嘱患者卧床休息，检测体温4次/d。体温高于39℃时，给予药物及物理降温，温水擦浴时避开皮疹，防止水疱破溃时引起感染。严密监测患者的尿量和出汗的情况以便及时调节补液量[5]，随时擦干汗液，及时更换衣裤。

2.5 皮肤黏膜的护理 嘱患者穿布质柔软宽松的纯棉衣物，勤换衣、被褥，保持皮肤的清洁干燥。皮疹未破处用炉甘石洗剂外涂，勿抓破皮肤，严格遵守无菌操作规程，以防发生感染[6]。加强口腔护理，观察口腔溃疡的情况，给予3%苏打水漱口，保持口腔内清洁湿润。嘱患者多饮水，多食清淡、易消化、温凉半流质饮食，忌辛辣、刺激性、油腻食物，遵循少量多餐的原则，增强机体的抵抗力[7]。同时给予抗病毒、抗感染药物等治疗。

2.6 眼部的护理 患者的右眼结膜充血、肿胀，因此控制好病室内的光线，避免强光刺激，用蘸有生理盐水的棉签清洁眼部的分泌物，严格无菌操作，遵守隔离防护制度，避免直接用手擦拭[8]。清洁完成后用更昔洛韦滴眼液点右眼6次/d，外涂更昔洛韦眼用凝胶1次/晚，滴眼液操作要轻柔，避免用力过大压迫眼球，引起角膜穿孔而失明。切不可直接滴在角膜的表面，以免刺激角膜，眼液滴入后，用手指轻轻压迫泪囊1～2 min，避免药液流失影响药效[9]。

2.7 功能锻炼 患者入院时双上肢肌紧张，双侧腕屈肌、指屈肌群肌力Ⅲ级，双足趾背伸肌力Ⅳ级，双上肢的深浅感觉均减退。入院后嘱患者卧床休息，颈部制动，指导患者进行四肢的主动或被动运动，如上肢的外展、扩胸运动、两手的抓捏及手指的各种活动，加强踝关节及足趾的主被动运动，促进神经功能及肌力的恢复[10]，3～4次/d，15～30 min/次，活动强度循序渐进，以患者不感到疲劳为宜，病人活动后协助患者将四肢放置于功能位。

3 讨论

甲强龙是美国脊髓学会提出的唯一对脊髓损伤有确定疗效的药物，但在早期大量使用甲强龙存在很多的争议，如：感染率大幅度提高、激素其他不良反应等[11]，如今，有许多的研究证明了甲强龙大剂量冲击疗法治疗急性脊髓损伤的优点，因此，许多医生至今仍然应用甲强龙治疗急性脊髓损伤。目前认为其作用机制为：①糖皮质激素可以维持血液屏障，稳定细胞膜结构，抑制颈脊髓损伤后儿茶酚胺的代谢。②抑制血管的活性，前列腺素活性等毒性作用，改善缺血，减轻水肿及炎症。③限制脊髓损伤后的炎症反应，促进颈脊髓冲动的产生和传导[4]。

在一定程度上，甲强龙治疗促进颈脊髓损伤患者肌力及神经功能的康复，但如果使用或护理不当，可能会导致严重的不良反应。因此在使用过程中，应加强输液的管理、呼吸道的管理、用药的管理、基础护理等护理干预措施，有效发挥药效的同时，最大限度的减少不良反应的发生[12]。甲强龙是一种合成的糖皮质激素，对患者自身的机体免疫系统产生一定抑制作用，此患者在应用甲强龙治疗的第12天开始出现高热、疱疹等不良反应，因此，作为护理人员，应加强巡视，密切观察患者生命体征的变化，经常询问患者的自觉症状，积极配合医生预防不良反应的发生，促进患者的康复。

[1]王凤娟，林慧娟.1例腹腔肿瘤病人双下肢水肿伴疼痛的护理[J].全科护理，2017，15(15)：1912-1914.

[2]郭莉，邓永琦.浅谈心理护理的重要性[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(35)：194.

[3]彭鹏，郑莹，王军杰，等.癌痛患者的生活质量及其影响因素研究[J].中国肿瘤，2009，18(4)：273-277.

[4]谭志强.甲强龙冲击疗法对急性颈脊髓损伤的临床研究[J].中国医学创新，2014，11(34)：73-75.

[5]安娜，王效影.注射用甲泼尼龙琥珀酸钠致过敏反应1例的护理[J].中国误诊学杂志，2010，10(8)：1971-1972.

[6]沈兰，郭晓鑫.1例急性左心衰竭合并带状疱疹病人的护理[J].全科护理，2012，10(12)：3245.

[7]农秀霞.36例带状疱疹的临床治疗及护理体会 [J].中国医药指南，2013，11(21)：696-697.

[8]何银珠，王保国.15例重症药疹患者的护理体会[J].心血管病防治知识，2016(11)：130-132.

[9]毕文娟.角膜溃疡的护理体会[J].中国民族民间医药，2011，21(1)：121.

[10]蔡婉霞，唐莉莉，汤利.颈脊髓损伤患者的围手术期护理[J].中国实用医药，2011，6(29)：221-222.

[11]胡雪峰，郭鹏年，姜霁哲，等.甲强龙对大鼠急性脊髓损伤后血中丙二醛的影响[J].中外医疗，2017(3)：59-62.

[12]李佩霞，吴瑞萍，梁彩金，等.护理干预甲强龙冲击疗法治疗急性脊髓损伤中的应用[J].中国实用医药，2010，5(23)：229-230.