中国骨科手术加速康复切口管理指南

中国研究型医院学会关节外科学专业委员会伤口管理研究学组

中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会伤口管理学组

康焱1△ 周宗科2△ 杨惠林3△ 曹力4△ 吴新宝5△ 唐佩福6△ 孙天胜7△ 严世贵8△ 付中国9△ 高鹏10△屠重棋2△ 胡懿郃11△ 廖威明1*吴军12*邱贵兴10*裴福兴2*

（1.中山大学附属第一医院骨科，广州510080；2.四川大学华西医院骨科，成都610041；3.苏州大学附属第一医院骨科，苏州215006；4.新疆医科大学第一附属医院骨科，乌鲁木齐830054；5.北京积水潭医院骨科，北京100035；6.中国人民解放军总医院骨科，北京100853；7.陆军总医院骨科，北京100700；8.浙江大学附属第二医院骨科，杭州310009；9.北京大学人民医院骨科，北京100044；10.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；11.中南大学湘雅医院骨科，长沙410013；12.中山大学附属第一医院烧伤科，广州510080）

近年来，加速康复外科理念已在骨外科迅速推广应用，取得了显著成效。手术切口并发症常常影响加速康复进程，常见的手术切口并发症包括术后切口渗液、出血、肿胀、水泡、瘀斑、感染（浅层或深层）、愈合不良、瘢痕等，创伤骨科患者切口并发症可达10%以上[1-3]，其中伤口感染患者检测病原菌种类繁多且多重耐药菌株较多；脊柱手术术后发生切口并发症发生率1.6%～12%[4-7]；关节外科手术如全膝关节置换术和全髋关节置换术术后2年内深部感染的发生率为1%～2%[8-10]，但其中切口愈合不良及切口感染（浅层感染和深层感染）是非计划二次手术的主要原因，所占比重超过50%[11,12]；2017年7月中国研究型医院学会关节外科学专业委员会组织伤口管理研究学组进行了中国100家大中型医院连续3年全髋关节置换术和全膝关节置换术后切口并发症问卷调查，结果显示与上述文献报道一致。因此，骨科手术切口并发症是影响手术效果的严重并发症。重视切口并发症与重视手术技术本身一样重要；循证医学证据显示切口的术前评估与科学管理是防治切口并发症的有效措施，可降低切口并发症发生率，减少患者的不适感和组织损伤，加速患者术后康复，缩短住院时间、缩减治疗费用支出，节药医疗资源，实现医患双赢。为了进一步加强切口科学化管理与减少切口并发症，《中华骨与关节外科杂志》联合中国研究型医院学会关节外科学专业委员会伤口管理研究学组和中国医疗保健国际交流促进会关节疾病防治分会伤口管理学组与部分专家起草《中国骨科手术加速康复切口管理指南》，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成。本指南仅为学术性指导意见，供骨科医生、护士参考，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。

本指南所涉及的手术切口管理方案仅针对骨科手术加速康复切口管理。

1 骨科手术切口并发症危险因素评估

并存疾病：例如患者合并高血压病、糖尿病、营养不良、类风湿性疾病、结缔组织疾病及其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、遗传性疾病、痛风、肥胖等疾病。

不良生活习性：长期吸烟、饮酒等。

手术技术因素：手术部位多次手术、止血带时间过长、手术时间过长以及手术操作粗暴等。

局部因素与无菌操作技术、缝合材料选择及术中缝合技术等有关。

药物使用：了解患者是否有皮质激素类药物、抗凝药物、免疫抑制剂、局部药物注射等药物使用史，并针对药物使用对相关疾病的病变程度做出评估和相应处理。

因此，术前危险因素的评估非常重要，在术前进行优化可控因素，并采取相对应的措施，以达到减少切口并发症目的。

2 骨科手术切口缝合技术

为了达到理想的加速康复效果，手术切口的科学管理是非常重要的因素，正确选择手术切口的缝合技术和缝合材料对手术切口良好愈合至关重要。

2.1 缝合方式的选择

骨科手术切口缝合方式遵循无菌、微创和恢复患者解剖结构以及保证血供良好的原则。切口缝合主要分为连续缝合和间断缝合两大类，在此基础上又演变出包埋缝合、荷包缝合、减张缝合和免打结缝合等缝合方式，骨科手术最常使用单纯间断缝合、单纯连续缝合、连续水平褥式缝合（皮内缝合）和免打结缝合；有时也会用到“8”字缝合、垂直褥式缝合（外翻缝合）和减张缝合。

2.1.1 单纯间断缝合：最常用的缝合方式，适用于关节囊、深筋膜、浅筋膜和皮肤的缝合。间断缝合可减少死腔，保证对合良好，间断缝合的间距一般为5～8 mm，根据缝合组织的不同，针距和间距稍有不同。一般关节囊、深筋膜等张力大的组织间距可适当减小，针距也应稍小；而缝合皮下、皮肤组织的间距可适当增大。缝合完毕后应检查缝合间断处是否严密，必要时应追加缝合。

2.1.2 单纯连续缝合：常用于筋膜和关节囊的缝合，单纯连续缝合时间快和减少缝线结节的优点，缝合时拉线不松不紧，保证血供良好。缝合完毕时应检查有无渗漏，如有渗漏，则需采用间断缝合加固。

2.1.3 连续水平褥式缝合：主要用于皮下和皮内的缝合。有利于对合皮缘，且皮内缝合可减少皮肤针眼瘢痕以及拆线麻烦，提高皮肤美观效果，对于一些对手术瘢痕有较高要求的患者可以采用。

2.1.4 免打结缝合：是一种新兴缝合方式，张力支撑足够大，对组织的抓力强而均匀，可单人操作快速完成缝合，需要注意缝合时松紧合适不要太紧，且收尾时交叉回缝2～3针，贴着组织剪线，防止线尾损伤周围局部组织；

2.1.5 “8”字缝合：对于张力较大的组织，如深筋膜或肌腱，可采用8字缝合，保证组织不因对合张力大而切割撕裂，促进愈合；也常用于加固连续缝合后残留

的渗漏部位。

2.1.6 垂直褥式缝合：常用于伤口跨度大和张力大的组织缝合。

2.1.7 减张缝合：常用于缝合张力过高的皮肤切口，通常边距在1 cm以上，可联合垂直褥式缝合方式进一步增加缝线拉力。有条件时采用新型带网片的皮肤胶，在皮肤表面对切口提供额外的高抗张强度，同时保持皮肤美观效果，对于一些对手术瘢痕有较高要求的患者可以采用。

2.2 缝合材料的选择

目前的缝合材料分为可吸收和不可吸收两大类，在骨科手术切口除了肌腱、韧带的修复应选择惰性很强的不可吸收材料外，基本推荐选择含抗菌剂的可吸收缝线，以减少植入物（缝线）造成的感染和丝线造成的异物反应。选择可吸收缝线必须了解最关键的两个要素：张力支撑时间和吸收时间。张力支撑时间是指可吸收缝线能维持将切口对合良好所需张力的时间；吸收时间是指可吸收缝线在体内人体组织完全降解吸收的时间。

选择缝合材料的原则：①肌腱、韧带等愈合较慢的组织应选择组织反应小，惰性强的不可吸收线，如聚丙烯和聚酯材质的缝线，张力强且可长久；②对于愈合时间在2～6周内的切口组织应尽量选择可吸收缝线，减少异物残留引起感染的风险；③了解不同部位伤口组织愈合时间，可吸收线的张力支撑时间必须大于组织完全愈合的时间，如果考虑患者全身及局部有高风险因素，则要选择张力支撑时间更长和含带抗菌剂的可吸收线；④为了减少皮肤瘢痕形成，尽量选择不穿透表皮的方式和材料缝合切口，情况允许时行皮内连续缝合；⑤缝合材料现在大多都自带缝针，在不破坏强度锋利度的情况下尽可能选择细的针型也符合微创理念，在手术过程中，刚性足以抵抗弯曲，而韧性足以抵抗断裂。针型要考虑弦长和弧度，根据部位深浅和组织厚度选择不同针型。

2.3 特殊类型切口的缝合

2.3.1 类风湿疾病患者膝关节手术切口的缝合：类风湿患者由于长期使用糖皮质激素，皮下浅筋膜以及皮肤真皮层都十分菲薄，很难缝合平整和严密；而且类风湿患者切口愈合速度也比一般患者慢，术后渗液的风险也较高，如皮下、皮肤缝合对合不良很容易导致术后切口反复渗液，引起切口延迟愈合甚至感染。类风湿患者膝关节手术切口的缝合，建议先用2-0可吸收缝线较密地单纯间断缝合皮下浅筋膜，注意切口边缘对合整齐，然后再采用连续水平褥式缝合方式进行皮内缝合，确保皮缘对合平整。

2.3.2 高张力切口的缝合：如患者切口缝合时张力过高，应先从切口两端边缘张力最低部位开始缝合。可选择单纯间断或内“8”字缝合。如皮肤张力过高，可选择减张缝线采用宽边距单纯间断缝合或垂直褥式缝合。

2.3.3 皮肤松弛切口的缝合：对于皮肤松弛的患者，缝合皮下和皮肤时，切记打结时不要过度牵拉，以免皮缘重叠。可采用连续水平褥式的方式做皮内缝合，松紧适度，做到皮缘对合平整。

3 骨科手术常见切口并发症及防治

大多骨科择期手术切口是Ⅰ类切口，绝大多数切口可以达到甲级愈合，但由于骨科手术患者存在并存疾病或其他危险因素，手术切口可发生渗液、渗血、瘀斑、水泡、感染、愈合不良等并发症，影响切口愈合，应加强切口并发症的预防和处理，加速切口愈合，促进加速康复。

3.1 切口渗液

3.1.1 定义：术后从切口里渗出液体，这种液体是从毛细血管渗漏入机体组织内的液体成分，在伤口愈合过程中发挥重要作用[13]，但渗液过多将不利于切口愈合[14]。渗液的主要成分是水，除水以外还包括电解质、营养物质、蛋白质、炎性介质、蛋白消化酶（如基质金属蛋白酶MMP）、生长因子、代谢废物，以及各种细胞，例如中性粒细胞、巨噬细胞和血小板。尽管渗液里常会含有微生物，但并不代表切口已经被感染。3.1.2原因：很多原因可引起切口渗液，常见的有：①手术原因：操作粗暴、追求小切口过度牵拉软组织、不规范使用电刀等；②感染早期：创伤和炎症会增加毛细血管的通透性，导致过量液体流入切口，持续性渗液；③低蛋白血症：低蛋白血症的患者血浆白蛋白减少，有效渗透压减低，使组织间潴留过多的水分而出现伤口渗液；④肢体手术应用止血带后的缺血再灌注，引起切口周围肿胀、渗液；⑤切口愈合不良；⑥抗凝剂的使用：骨科大手术如关节置换术后患者如接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口渗液、血肿的发生；⑦肥胖患者脂肪层厚、术中松解分离广泛、伤口缝合留有空腔也是伤口渗液的影响因素之一。

3.1.3 预防及处理：切口过多渗液会影响切口愈合，易致术后切口感染。肢体手术不使用止血带可以减少缺血再灌注损伤引起的肿胀疼痛[15,16]，可能减少渗液。肥胖患者关闭切口前行皮下脂肪颗粒清创有利于伤口愈合和减少渗液[17]。应用氨甲环酸可以减少切口内出血，减少切口周围瘀斑，抑制炎症反应，促进切口愈合[18]。应采用以下预防与处理措施：①微创技术的合理应用；②清除皮下脂肪颗粒，使切口边缘呈渗血良好的纤维间隔，以利于切口愈合；③提高缝合技术，有条件时使用合适的缝合材料和新技术，减少对软组织的过度牵拉，并可以紧密闭合组织，尽量减少空隙或者死腔；④使用氨甲环酸减少切口内出血，同时抑制炎症反应；⑤抗凝剂合理使用，根据具体情况进行调整；⑥有条件时选择具备吸收渗液能力的敷料及预防性负压切口治疗技术，有效管理渗液[20]；⑦术前对一般情况差（如贫血、营养不良、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，并针对术前因原发病服药进行相应调整，待患者原发病得到合理控制、体质增强后再行手术[21,22]；⑧术后出现低蛋白血症应予积极治疗；⑨持续出现切口渗液，必要时进行伤口清创。

3.2 切口出血

3.2.1 定义：术后各种原因造成的出血流出切口外或切口内持续性出血导致关节肿胀、活动受限、疼痛等并发症，切口内出血可导致局限性浅层血肿或深部血肿。

3.2.2 原因：骨科术后血肿的发生率为2%～4%[23]。血肿形成的潜在危险因素包括：①基础疾病：血友病（第Ⅷ因子缺乏等）、血小板减少性紫癜、BMI＞25 kg/m2

等；②切口真皮层电凝结块脱落或缝合时出血；切口内血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落；③术后血压升高和塌陷的血管再灌注；④骨科手术后早期过度活动引起出血；⑤围手术期抗凝药物的使用，主要包括术前存在深静脉血栓、房颤等病史，存在长期服用抗凝以及抗血小板药物；术后发生深静脉血栓（DVT）或者肺栓塞（PE）需要延长抗凝药物的时间或者增加抗凝药物的剂量。

3.2.2 预防及处理：①在关闭切口前恰当处理每个可能存在的出血点（如有止血带可放松止血带对出血点进行止血）；②肢体手术术后可对患肢行弹力绷带加压包扎法；③术中发现有出血倾向，应选择放置引流管观察术后引流情况；④术后预防深静脉血栓形成的时间应根据患者个人身体状况、既往病史、术中情况选择合适的药物及使用时机；⑤监测出凝血时间、凝血酶原和国际标准化比率；⑥术后形成的出血外渗通常需要24 h内加强缝合或加压包扎；⑦局限性浅层血肿通常不需行手术清除便可自行吸收。必要时拆线引流、清除血肿后再缝合伤口；⑧深部血肿引起的关节肿胀、活动受限、疼痛剧烈、持续性的出血以及渗液等并发症则常需行血肿清除术，如明确有较大动静脉损伤，需急诊探查手术治疗[24]。

3.3 切口周围肿胀

3.3.1 定义：是指切口周围肌肉、皮肤或黏膜等软组织由于充血、水肿、出血和炎症等因素而出现体积增大。切口周围肿胀一般涉及到手术切口以远肢体，可继发张力性水泡、诱发深静脉血栓形成，甚至出现骨筋膜室综合征。

3.3.2 原因：①直接的手术创伤导致组织损伤后反应性水肿、血肿形成、关节积液。手术时间长、止血带使用时间长是肿胀的影响因素之一；②与切口边缘的刺激有关，如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等；③各种原因导致肢体浅静脉、淋巴回流受阻；④长期卧床，活动减少，下肢血液回流减缓；⑤术后早期过量活动如屈曲练习过于频繁、负重行走时间过长等。

3.3.3 预防与处理：切口周围肿胀会加重疼痛、降低周围肌肉强度、术后关节活动范围减少、步态改变和延迟恢复。因此，预防肿胀应采用以下预防及处理措施：①合理的微创技术应用，手术操作轻柔，减少止血带使用时间、缩短手术时间；②如无使用禁忌证，氨甲环酸切皮前和术后静脉应用有利于减少术后出血及组织炎症、肿胀；③根据术中情况可以放置引流管，视术后引流量决定拔管时间，应尽量早期拔除（术后24 h以内），针对高风险的患者可以使用预防性负压伤口治疗技术；④术后麻醉苏醒后即嘱患者行踝泵功能锻炼；⑤有条件时使用免打结线进行切口的缝合，特别是深筋膜层（关节囊，肌肉筋膜层），为筋膜层提供长达6周的张力支撑，对比使用传统缝线连续和间断缝合具有更强的张力和组织抓持力，能够满足术后尽早功能锻炼的需要；⑥在临床治疗上减轻术后切口肿胀的通常方法有适当抬高患肢、冷敷疗法、弹力绷带应用、使用有利于患者关节活动的高顺应性拉伸性的敷料进行早期功能锻炼以及物理治疗等。如伴有急性深部血肿形成要寻找病因，积极处理。

3.4 切口周围水泡

3.4.1 定义：水泡为高出皮肤的泡疹，内含液体。水泡的形成大多是由于炎症反应的结果，骨科手术后出现的水泡通常为过敏性水泡和张力性水泡，大小不一。

3.4.2原因：一般来说，术后伤口出现的水泡问题很少。但是，一旦出现则可能导致患者疼痛、不适、伤口持续渗液并且可能存在切口部位感染的风险。造成切口周围水泡的原因与多个因素有关[25]，包括：①患者因素：年龄、性别、药物治疗方式、共患病、敷料或胶布过敏、皮肤状况、皮肤消毒剂过敏（如碘过敏）等；②手术因素：切口类型、切口肿胀、切口部位移动导致皮肤之间产生摩擦，从而使得敷料产生剪切力，另外部分切口周围使用弹力绷带加压包扎不均匀也可导致水泡形成等。

3.4.3 预防与处理：在观察和评估切口时，应当注意周围皮肤的状况，比如，是否存在脆弱、受损情况，是否存在外伤瘢痕，以及是否有类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素、慢性皮肤疾病、皮肤过敏等可能影响患者皮肤的潜在医疗状况。应采用以下预防措施：①对有胶布过敏史的患者应该改用其他固定敷料的方式；②预防切口周围水泡，切口敷料可选择高顺应性和拉伸性敷料，不损害切口周围皮肤，特别是关节部位活动时敷料伸缩具有高顺应性拉伸性，可减少水泡的发生；③伤口敷料的柔韧性和粘贴性能很重要，尤其是容易出现肿胀的骨科手术切口更是如此，可采用具有良好顺应性和易贴易揭的敷料并且有良好的渗液吸收能力和防护能力，可减少更换敷料频率，有利于观察切口、更换敷料以及患者术后主动活动关节[26,27]；④有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在伤口表面保持温和湿润的环境，减少可能由切口敷料与皮肤的摩擦造成的伤口愈合不良[28-30]。

3.5 切口周围瘀斑

3.5.1 定义：由于各种损伤、中毒、感染、过敏或血小板减少等因素致使血管通透性增高所引起的皮下或粘膜下出血。

3.5.2 原因：骨科术后切口周围瘀斑是由于手术损伤、止血带使用、手术时间过长、血小板减少、凝血功能异常以及抗凝或抗血小板药物的使用等原因造成切口周围的皮下斑状出血。

3.5.3 预防与处理：①术前评估患者药物服用史，尤其是抗凝或抗血小板药物的使用、血小板减少、凝血功能异常的患者，要尽量纠正或等待凝血功能正常才进行手术。术中避免使用止血带或缩短使用时间。手术操作轻柔，减少手术时间。②如何平衡使用抗凝剂预防静脉血栓栓塞症（VTE）和出血风险没有明确的标准。多个研究报道骨科大手术后患者如若接受过度抗凝，会增加隐性失血、肢体肿胀、皮下瘀斑及伤口血肿发生的几率，因此应引起重视[31,32]。③建议术后预防血栓药物的使用原则为：VTE高危三结合综合预防，高出血风险慎用药物预防；应考虑VTE预防和出血风险平衡；抗凝药的最小化应用。

3.6 骨科手术切口感染（浅层和深层)

3.6.1 定义：分为切口浅部组织感染和切口深部组织感染。

3.6.1.1 切口浅部组织感染：手术后30 d以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：①切口浅部组织有炎性渗液；②从切口浅部组织渗出的液体或者组织中培养出病原体；③具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。

3.6.1.2 切口深部组织感染：有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜、肌层、腔隙）的感染，并符合下列条件之一：①从切口深部引流或穿刺出脓液；②深部组织穿刺物、分泌物或组织中培养分离出致病菌；③切口深部组织自行裂开或者成为向外开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛；④经临床检查、再次手术探查、病理学、细菌学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

3.6.2 原因：引起切口感染的危险因素有很多。

3.6.2.1 患者因素：合并糖尿病、营养不良、类风湿性疾病与结缔组织疾病等其他免疫缺陷疾病、血友病、患肢血管疾病、银屑病、放射性损伤、坏疽、糖皮质激素药物服用史、局部激素或中成药物注射史、器官移植、艾滋病、既往感染史、并存感染（泌尿系、口腔、皮肤软组织感染）、肥胖等。

3.6.2.2 手术因素：软组织损伤、浅部感染蔓延、深部血肿、伤口裂开、手术时间长、术后引流时间过长等。3.6.2.3手术室环境因素：人员数量过多、人员流动过大，以及手术部位皮肤消毒、层流手术室、手术服装等未达要求。

3.6.3 预防与处理：深部感染包括内植物或假体周围感染是灾难性的。文献报告内植物或假体周围感染的发生率大约在0.1%[33,34]。3.6.3.1预防原则

术前预防措施：①评估患者营养状况和感染防御力，全面细致的术前检查，术前对一般情况差（如贫血、低蛋白血症）的患者改善全身情况，积极治疗原发病，待患者体质增强后再行手术；②术前筛查并存的感染灶，治疗体内的潜在感染灶：对患有扁桃体炎、上呼吸道感染、尿路感染、足癣感染等患者应用抗菌药物彻底治愈感染灶；③评估手术区域是否有瘢痕、手术史、皮肤牛皮癣斑块以及血管疾病等；④术前皮肤的准备，淋浴是比较好的临床实践，并不推荐洗必泰沐浴，也不推荐剃毛发[35,36]；⑤尽量缩短患者术前、术后住院时间，减少院内感染的发生率。

手术室预防措施：①手术室人员流动最小化原则：严格限制手术参观人数，减少手术室内的人员流动；②层流系统的正常运行，保持无菌环境；③反复冲洗切口，缝合时尽量切除瘢痕，注意皮肤张力和对合情况；④有条件时使用含有三氯生抗菌剂的缝线，文献证明可减少约30%的手术部位感染发生率[37,38]，并被WHO，ACS和CDC指南推荐用以对抗手术部位感染[39]；⑤有条件时使用免打结缝线，同时减少缝合和手术时间，并使切口张力均匀且对合良好；⑥有条件时可选用阻菌防水薄膜吸收垫敷料或可视防水泡沫敷料，隔绝外部环境，并进行淋浴；⑦有条件时使用新型带网片的皮肤胶，可以在切口表面形成抑菌屏障，防止皮肤表面和外界的细菌进入。使用后无需使用敷料；⑧引流管根据情况酌情使用；术中有出血倾向或创面邻近硬脊膜外患者可常规放置引流管，保持引流管通畅减少积血(液)，降低感染；⑨有条件时可应用预防性负压伤口治疗系统。

术后预防措施：①观察术后切口情况，减少血肿产生，早期切口少量渗液可以采用合适的敷料包扎；②改善术后营养和纠正贫血，增强人体抗感染能力；③正确应用抗菌药预防感染，从皮肤切开至切口缝合，保持手术野有足够的抗菌药物浓度。给药时间在手术部位切开前30～120 min，术后酌情使用抗菌药。3.6.3.2处理建议：切口表浅部位的感染通过使用抗菌药物治疗、切口定期消毒更换敷料等处理可以获得痊愈；深部感染按照具体情况进行药物治疗、清创保留内植物或内植物取出，分期手术[40]。

3.7 切口愈合不良

3.7.1 定义：切口愈合是指组织对创伤的反应和修复过程。切口愈合是一个复杂的生物学过程，可分为3个阶段：炎症期或称渗出期；纤维组织增生期；瘢痕形成修复期。临床实践中又分别简称清创期、肉芽期和上皮形成期。切口愈合不良指切口愈合的3个生物学阶段出现明显的停滞或延迟而导致切口长时间不愈合甚至切口裂开，切口有明显的感染性或非感染性渗出，伴或不伴有坏死组织；另一种情况是Ⅰ

型胶原肉芽过度增殖而致瘢痕过度增生、挛缩。

3.7.2 原因：影响因素有全身因素和局部因素[41,42]。

全身因素：①年龄：年龄越大，伤口愈合越慢；②肥胖：愈合慢且增加感染危险；③吸烟；④营养不良：主要是低蛋白血症，维生素缺乏主要是B族和C族，微量元素锌、铁、铜、锰等与切口愈合也有关；⑤代谢性疾病：糖尿病、高血压病、动脉硬化、肝硬化、尿毒症等；⑥免疫性疾病：器官移植、化疗、放疗、HIV感染、变态反应性疾病、白血病等；⑦结缔组织疾病：胶原合成障碍的疾病；⑧血管因素：局部血管病变、血液循环不良，将增加伤口愈合不良的风险。

局部因素：①机械损伤：手术中过度牵拉，手术部位包扎过紧，使切口皮缘缺血缺氧，均对切口愈合产生不利影响。不合理使用电凝止血及缝合；②感染：切口感染时，渗出物增多，增加了伤口局部张力，容易使伤口裂开；③切口水肿、血肿；④切口皮缘缺血坏死；⑤异物残留；⑥缝合方法；⑦局部多次手术，皮肤血循环状态不良。

3.7.3 切口愈合不良的类型与处理

3.7.3.1 切口血肿：见前述“切口出血”。

3.7.3.2 软组织坏死

定义：当损伤或淤血引起切口边缘或软组织缺血缺氧时会发生软组织坏死。在切口愈合早期，软组织坏死表现为皮肤苍白或紫绀逐渐变成棕褐色，坏死范围变大，组织生长不良，易并发感染。

原因：软组织坏死产生的原因有：①过分牵拉；②不合理使用电刀及缝合技术；③移植皮瓣血供不良或游离皮瓣出现“血管危象”。

预防及处理：①早期给予药物改善循环;②坏死的表皮尽可能保持完整，坏死组织分界清楚应予清除，如果是湿性坏死应立即去除，以免形成局部感染。③建议使用免打结缝线缝合，无需打结，减少线结反应，减少对软组织的牵拉。

3.7.3.3 切口裂开

定义：是指正确缝合的切口仍有部分表面不相连而成为周围组织的边界。切口裂开多发生在拆线后1～2 d，即术后8～10 d，但术后2～14 d皆可发生。依裂开速度可分为急性裂开与慢性裂开两种。

原因：①年老体弱、贫血、低蛋白血症、维生素C缺乏、肥胖或有慢性内科疾病如肾炎、糖尿病、黄疸以及长期使用糖皮质激素，此类患者组织再生能力较弱，切口愈合速度慢且容易裂开；②切口过多渗液也直接影响切口愈合；③早期感染，切口内有细菌产生的毒素存在，妨碍切口愈合而裂开；④缝合技术；⑤切口愈合不良。

预防与处理：①仅仅是真皮层缝合对合不好引起的局部裂开通过更换敷料保守治疗；②急性切口裂开者，应急诊清创缝合；③慢性切口裂开者，要保持切口干洁，每日更换敷料，预防感染，待新生肉芽长出后，考虑做二期缝合；④缝合方法：深筋膜层作为承担张力的主要层次要紧密闭合，建议使用免打结缝线进行缝合，张力可靠；皮下缝合时充分减张，真皮层建议使用倒刺线皮内缝合，使切口对合良好减少切口位移的产生；⑤有条件时可使用预防性负压伤口治疗系统。

3.8 切口瘢痕

3.8.1 定义：瘢痕是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称，它是人体创伤修复过程中必然的产物。瘢痕生长超过一定的限度，就会发生各种并发症，诸如外形的破坏、瘙痒、疼痛及功能活动障碍等，给患者带来肉体痛苦和精神痛苦，严重的瘢痕（挛缩状）会影响关节的活动。

3.8.2 瘢痕分类：①成熟瘢痕：轻微色素改变，平整；②未成熟瘢痕：发红，时有痛痒感，轻度突出。通常随着时间变平整，有轻微色素改变；③增生性瘢痕：发红，突出，通常发痒，限于原有创伤范围内，通常在术后数周发生。可在3～6个月内迅速增大，在稳定期后进入衰退期。通常成熟后形成一个突起的，绳索一样的外观；④瘢痕疙瘩。

3.8.3 原因：瘢痕在人群中的发病率并不清楚，瘢痕具有一定的遗传倾向，它的发生可能是多个基因与外源性因素相互作用的结果。切口皮缘坏死、脂肪液化、切口感染、切口局部张力过大、延期愈合、缝合对合不良、关节活动过多是引起瘢痕形成的重要原因。

3.8.4 预防与处理：高危人群为既往有增生性瘢痕或瘢痕疙瘩病史[43]。瘢痕的预防：①推荐早期应用硅酮胶类敷料，可能会减少增生性瘢痕形成；②对严重病例，可同时局部注射激素；③对于严重影响关节活动功能的瘢痕，可以考虑手术切除或去瘢痕治疗并早期使用硅酮胶敷料；④根据具体情况选择压力治疗、带网片皮肤胶切口减张、光电技术等，或咨询伤口中心或瘢痕治疗中心；⑤半年内禁烟酒、禁食刺激性食物。

附：《中国骨科手术加速康复切口管理指南》专家委员会成员（按姓氏笔划排序）：

田 华 付中国 吕 智 刘林嶓 刘建国 许伟华 孙天胜 严世贵 李开南 李建民杨 柳 杨惠林 肖建如 肖涟波 吴 军 吴克俭 吴新宝 邱贵兴 余 斌 沈计荣沈建雄 沈慧勇 张树栋 陈允震 林建华 罗从风 周宗科 郑 稼 赵 杰 胡懿郃姜建元 禹宝庆 夏亚一 钱济先 徐卫东 高 鹏 唐佩福 黄 伟 黄 强 屠重棋曹 力 康 焱 梁庆威 蒋 青 裴福兴 廖威明 翟晓梅

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