论大柴胡汤中配伍大枣的意义

天津中医药大学 天津 300193

大柴胡汤源自张仲景《伤寒论》，用于治疗少阳病兼里实证。从组成而言，多数医家认为此方化裁自小柴胡汤，即小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄，并加大生姜用量而成。然对于大柴胡汤中配伍大枣的意义，却少有较深入的说明，因此有进一步研究的必要。本文拟探讨大枣在大柴胡汤中的配伍意义，以期能加深对大柴胡汤的认识。

1 大柴胡汤证

《伤寒论》中一共有三处论及大柴胡汤，分别是103、136及 165条。103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”此条文主要说明大柴胡汤证的来源，即由原本的少阳病小柴胡汤证演变为少阳兼阳明里实证。因阳明里实已成，故小柴胡汤证中的“喜呕”发展为更严重的“呕不止”，示胃气上逆加重；“胸胁苦满”变为“心下急”，为里有实邪导致气滞较前严重；因气机阻滞而致里热更甚，使小柴胡汤证中“心烦”演变为“郁郁微烦”，治疗上应以大柴胡汤两解少阳阳明之邪。

136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”其中“热结在里”为阳明里实的病机，“往来寒热”为少阳病的典型证候，因此此条文明示大柴胡汤的病机为少阳兼阳明里实证。165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”此条文补充了大柴胡汤证，即除了呕吐、心中痞硬之外，尚可因“肝胆气火交遇逼迫肠胃”[1]197而见下利之证。从上述三条文可知，大柴胡汤的病机为少阳病兼阳明里实。

2 大柴胡汤方解

大柴胡汤的治法主要针对少阳兼阳明的病机，方中柴胡、黄芩和解少阳，半夏、生姜和胃降逆止呕，枳实、大黄通腑泄热以清阳明里实之邪，芍药缓急止痛。由于103条条文示大柴胡汤证由小柴胡汤证演化而成，故对于大柴胡汤的组成，历代医家多认为此方化裁自小柴胡汤。如徐灵胎[2]《伤寒类方》认为大柴胡汤为“小柴胡去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄，乃少阳、阳明合治之方也”，而近代名家如刘渡舟[1]106、郝万山[3]、胡希恕[4]均主此说。由此可知，大柴胡汤化裁自小柴胡汤已成诸家共识，然对于方中去人参、甘草的意义，笔者以为仍有探索的必要。

按小柴胡汤证而言，少阳属于小阳，位于半表半里之间，故邪入少阳，除了少阳气郁之外，多兼正气不足。因此小柴胡汤中人参、甘草、大枣的配伍意义主要是为了“培土和中，扶助正气”[5]。如许宏[6]661-662《金镜内台方议》曰：“人参、甘草、大枣三者性平，能和缓其中，扶正除邪，甘以缓之也。”刘渡舟[1]92更将小柴胡汤方分为三组，分别是柴胡、黄芩治胆，半夏、生姜治胃，人参、炙甘草、大枣治脾以补中益气。

因此，当疾病发展成少阳兼阳明里实之际，则需对小柴胡汤进行化裁以治疗，即以小柴胡汤去人参、甘草，加入枳实、大黄、芍药，并加大生姜用量而组成大柴胡汤。如郝万山[3]认为大柴胡汤的病机中包含了少阳病，故以小柴胡汤和解少阳；因有阳明腑实，故去人参、甘草，加入枳实、大黄以通下热结；因有“心下急”，故加芍药以缓急。莫枚士[7]《经方例释》同样表示，大柴胡汤去人参、甘草，因其“味甘，甘者令人中满，非除满实者所宜”。柯琴[8]272《伤寒来苏集·伤寒附翼》云：“结热在里，故去人参、甘草。”由此可知，众多医家均认为大柴胡汤中之所以去小柴胡汤中之人参、甘草，是因为有阳明里实、热结在里的病机，而人参、甘草味甘能壅滞气机，故去之代以能通腑泻下的枳实、大黄。此一说法虽能解释去人参、甘草的意义，但无法解释何以仲景唯独留下同样甘温补脾的大枣。因此笔者查阅古籍，归纳出古人对于大柴胡汤中保留大枣的意义，现分析如下。

3 大枣的功效及配伍意义

大枣的功效，《神农本草经》言：“味甘，平。主治心腹邪气，安中，养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津，身中不足，大惊，四肢重，和百药。”《名医别录》补充曰：“无毒。补中益气，强力，除烦闷，治心下悬、肠澼。”[9]大枣的主治及功效颇多，然历代本草多从其甘温补脾胃的角度进行解释。如《神农本草经疏》言：甘温能补脾胃而生津液、增力气，气津足则能通经脉九窍四肢；大枣能安中而扶正，“正气足则神自安”“中得缓则烦闷除”，故能治疗心腹邪气、大惊；“甘能解毒”，故能和百药[10]。

3.1 各家论述方中大枣配伍的意义

3.1.1 治心腹邪气说 从文献对比而言，若将《伤寒论》103条的“心下急”、165条的“心下痞硬”对比《神农本草经》论述大枣功效中的“主治心腹邪气”、《名医别录》中的“治心下悬”，二者有其对应之处，即说明有可能仲景因为大柴胡汤证中存在“心下急”的症状，而保留大枣，取其主治“心腹邪气”的功能，笔者归纳为“治心腹邪气说”。

3.1.2 补中益气说 从功效而言，《名医别录》认为大枣能“补中益气”，因此有医家主张大柴胡汤方中配伍大枣，主要是取其“补中益气”的作用。如许宏[6]686《金镜内台方议》认为方中“大枣之甘，缓中扶土”，张志芳等[11]认为大柴胡汤中配伍大枣的意义在于“和中益气”，沈中林[12]则认为配伍大枣的意义在于顾护正气，以防止泻下药损伤脾胃。因上述说法主要突出大枣补益脾胃的功效，故笔者将之归纳为“补中益气说”。

3.1.3 调和诸药说 此外，尚有主张方中以大枣调和诸药者。如柯琴[8]122《伤寒来苏集·伤寒论注》曰：“姜、夏以除呕，柴、芩以去烦，大枣和里，枳芍舒急。”孙彦章[13]指出：“方中以和解、攻下、降逆之品为多，然而起调和诸药、为使的药物只有大枣一味。”此说符合《神农本草经》中认为大枣有“和百药”的作用，因此笔者归纳为“调和诸药说”。

3.1.4 调和营卫说 再者，有医家以生姜、大枣的配对，解读大柴胡汤独留大枣的意义。在经方之中，生姜、大枣的配伍具有调和营卫、调和阴阳的作用。成无己[14]《注解伤寒论》曰：“辛甘和也，姜枣之辛甘，以和营卫。”若以《伤寒论》103条的精神而言，有鉴于大、小柴胡汤的关系密切，欲了解大柴胡汤中大枣的作用，先需明了小柴胡汤中配伍姜枣的意义。

不少医家认为小柴胡汤中人参、甘草、大枣为方中补中益气的组合，然一方之中药味之间的配伍作用是多层次的，故有医家另从生姜、大枣的协同作用进行分析。吴昆[15]《医方考·伤寒门第二》谓“邪半在表，则营卫争，故用姜枣之辛甘以和营卫”，认为小柴胡汤中姜枣本身调和营卫的作用有助解表；成无己[16]《伤寒明理论》云“（邪）在外者必以辛甘之物发散，故生姜、大枣为使，辅柴胡以和表”，主张姜枣辛甘发散，配合柴胡以解表；王子接[17]则另有看法，其《绛雪园古方选注·伤寒科·和剂》曰“姜枣和营卫者，助半夏和胃而通阴阳，俾阴阳无争，则寒热自解”，以姜枣配合半夏和胃而助和解少阳；李中梓[18]《伤寒括要·太阳篇七十三方》云“半夏、姜、枣理胃气之逆”，强调姜枣配合半夏降上逆的胃气以止呕。

纵观前述医家的看法，虽各有重点，然均强调生姜、大枣在小柴胡汤中发挥调和营卫的作用。因少阳病中寒热往来的病机在于邪在半表之位而与正气相争，生姜味辛能通卫气，大枣味甘能助营气，二药配伍能调和营卫之气以助柴胡透达邪气，且二药合用具有“辛甘发散”的功效，能助发散邪气，故钱天来[19]264《伤寒溯源集·少阳全篇》认为生姜、大枣“可以和营卫而调其往来之寒热也”。

此外，汪昂[20]《医方集解》云：“欲通上下、交阴阳者，必和其中。”少阳为枢，位于半表半里，而脾胃为气机升降之枢纽，脾气的升清有助于少阳之气的生发，故方中姜枣合用，配合柴胡可助生发少阳胆气。俞根初[21]《增订通俗伤寒论》云，小柴胡汤“使以姜、枣助少阳生发之气，调营卫以解表”。再者，小柴胡汤证中可见“喜呕”“默默不欲饮食”等脾胃不和、胃气上逆的临床表现，而姜枣合用，配合半夏有助于调和脾胃、顺降胃气。因此，小柴胡汤方中姜枣合柴胡以生发少阳，合半夏以降阳明，一升一降则气机条畅，疏通表里，解决少阳枢机不利的病机，故方中姜、枣合用有其特殊意义。

因此当仲景将小柴胡汤化裁成大柴胡汤时，仍旧保留大枣，以便与生姜配伍而调和营卫。张璐[22]《张氏医通·祖方》云：“大小柴胡，和解营卫两歧、表里交界之邪，必用姜枣，为一定之法。”相较于前三种说法，此说法并不局限于分析单味药大枣的功效，而是着眼于生姜、大枣之间相互配伍的作用，笔者归纳此说法为“调和营卫说”。

3.2 大枣配伍意义探析 上述的几种认识，笔者以为各自均有其依据，然尚有可商议之处，分析如下：

3.2.1 治心腹邪气说 此说法虽可见明显的条文对应，然大枣治疗“心腹邪气”的机理，历代本草多认为是大枣补中扶正的结果，如《本经疏证》认为大枣“以补中遂能托心腹之邪”[23]170，《本草求真》认为“正气足则神自安。故凡心腹邪气，心下悬急者，得此则调”[24]。至于大柴胡汤证中“心下急”的病机，历代医家多认为是实证，如钱天来[19]285《伤寒溯源集·少阳全篇》“心下急，则邪已入阳明之里，胃邪实而胀满矣”，刘渡舟[1]105认为这是“胃气凝结”的临床表现。因此，若以条文对比的方式，说明大柴胡汤独留大枣的意义是因为大枣能“治心腹邪气”，则无异于认为大枣甘温补益之性可治疗大柴胡汤证中阳明里实的病机，恐有“虚虚实实”之嫌，仍不能圆满解释此中问题。

3.2.2 补中益气说 “补中益气说”虽符合《名医别录》对大枣功效的记载，然而人参、甘草同样具有补中益气的作用，何以仲景独去参草？沈中林[12]释为防止泻下药伤胃，不失为独到之处，然亦无法解释何以不似调胃承气汤般配伍甘草以防伤胃，反于方中独留大枣？

3.2.3 调和诸药说 此说法亦符合《神农本草经》中的认识，然而中医学界更多的是以甘草作为方剂中首选的调和药。果真为了调和诸药，则何以减去常用的甘草，却保留大枣？故上述三说仍难以全面的解释仲景独留大枣而去人参、甘草的意义。

3.2.4 调和营卫说 因大柴胡汤化裁自小柴胡汤，两方证均有少阳枢机不利的病机，故治法上同样保留柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣的组合，以和解少阳。因此虽然大枣、人参与甘草同属于甘温补中之品，然因其调和营卫之功，有助于和解少阳，故仲景化裁小柴胡汤时去人参、甘草，而仍保留大枣。相较而言，此说法更清晰地解释了方中独留大枣的意义。

3.2.5 补充津液说 笔者从《神农本草经》及《伤寒论》中发现，除了前述四种说法，大柴胡汤独留大枣的意义仍有可探析的部分。《神农本草经》中谓大枣能“补少气少津液”，邹澍[23]174《本经疏证》曰“十枣汤是用药过峻，恐不特泄去其饮，将尽人之津液胥泄之，故以枣约束营气而存津液也”，岳美中[25]指出“仲景在用峻药下水饮痰饮的方药中伍以大枣”，并举了十枣汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤为证，说明此类方中大枣除了顾护正气之外，尚有顾护津液的意义。

由此可知，仲景在各个经方中配伍大枣，除了取其“补中益气”“和百药”之外，亦取大枣“补津液”的作用。《伤寒论》121条条文曰：“太阳病吐之，但太阳病当恶寒，今反不恶寒，不欲近衣，此为吐之内烦也。”张志聪[26]《伤寒论集注》注曰：“此言吐亡津液而致阳热过盛。”说明呕吐之后可出现损伤津液的情况。《伤寒论》103条条文明示大柴胡汤证主要包括“呕不止”的症状，呕吐不止提示有津伤的可能，如林慧光[27]认为“若汗、吐、下太过，为亡津液的常见病因”，因此大柴胡汤中独留大枣的意义，除了前述的几种说法之外，笔者认为仲景尚有取大枣“补津液”的作用，以顾护因“呕不止”而损伤的津液。从用量而言，大柴胡汤方中大枣的量为十二枚，路宗志等[28]指出以术数而言，十二枚大枣有“补地阴之气”的作用。顾素芳等[29]通过实验室研究，同样发现大枣单味药对胃黏膜有较好保护作用。因此，笔者将此说法归纳为第五种“补充津液说”。

陈修园《医学三字经》小字注云：“存津液是全书宗旨。”[30]李维林等[31]指出“存津液”思想在《伤寒论》中有重要地位，不同的条文和用药都体现此思想。因此，除了以功效分析之外，若以仲景一贯重视“存津液”的思想而言，亦说明独留大枣属“补充津液说”有其合理之处。按杜光华等[32]的看法，认为仲景存津液的途径有预护阴津、直接养阴、间接养阴三类，笔者以为大柴胡汤中配伍大枣，属于预护阴津的途径，即在病机上存有伤津的情况，因此治疗上需兼及顾护阴津。

4 总结

大柴胡汤为柴胡类方之一，为临床常用经方。历代医家多认为此方化裁自小柴胡汤，即小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、大黄、芍药而成。因人参、甘草甘温补益而易壅滞，不利于少阳兼阳明里实的病机，因此仲景去之。然此说法无法解释何以同样属于甘温补脾的大枣却仍被保留在大柴胡汤方中。笔者从古籍中归纳得出，大柴胡汤独留大枣的意义，有“治心腹邪气说”“补中益气说”“调和诸药说”“调和营卫说”“补充津液说”五种。通过分析个中机理发现，此五种说法中，以后二者较为合理，即方中大枣与生姜配伍调和营卫以助和解少阳，并且大枣能顾护因呕不止而损伤的津液。人参、甘草、大枣虽然同样甘温补益而有壅滞之嫌，不利于少阳兼阳明里实的病机，然因大枣的上述两种作用为人参、甘草所无，故仲景去人参、甘草而独留大枣。然其甘味之性仍有壅滞的可能，故仲景方中加大生姜的量，一以止呕，一则“防大枣甘壅之性”[33]。由此可知，大枣在大柴胡汤中有多重的意义，值得后人重视。同时，借由分析大柴胡汤中配伍大枣的意义，可进一步窥探经方严谨而多层次的配伍，提升对经方的认识。