论痰在多发性骨髓瘤中医病因病机中的作用

杨薛胡致平

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种起源于浆细胞的恶性克隆增殖性疾病，临床表现多样，迄今为止仍然无法治愈，严重威胁着人类健康。祖国传统医学并无MM的记载，根据临床症状，多归属于中医学“痹证”“虚劳”“骨蚀”等范畴。目前诸多医家对本病病因病机的认识都离不开痰、瘀、毒、虚等因素[1-5]，痰是其中最重要的因素，本文拟探讨痰在MM病因病机中的作用。

1 论痰

1.1 痰的概念及性质 痰，古同“淡”，是指和水一类可以“荡涤流动”的物质。中医认为痰是由六淫入体，肺、脾、肾等重要脏器功能失调导致水液内停凝聚而成[6]。痰有狭义和广义之分。狭义之痰，一般指产生于呼吸道或鼻腔，经由口鼻咯吐而出的粘稠、混浊的液状物质。广义的痰，包括“饮”，是指由于机体气机郁滞或阳气衰微，不能正常运化津液，使体液停留积聚而产生的病理产物[7]，统称为“痰饮”。此种病理产物一旦形成，可引起一系列独具特点的病证，即痰证。因此，痰既是一种病理产物，又是一种致病因素，且一旦产生，可随气流行，外而经络、肌肤、筋骨，内而脏腑，无处不到，易导致各种不同的病变。隋代巢元方的《诸病源候论》明确提出了痰证的概念和病因病机，概括痰证病机为：“痰停胸膈，伏于膏肓，三焦痞涩，气机奔逸。”[8]古代医家对痰致病性质已有散在记载，如“痰生百病形各色”“痰注全身”“怪病多痰”等等，从不同角度反映了痰邪致病的广泛性和奇态性。

1.2 痰的现代认识 痰病可表现为多种疾病，现代医家认为肿瘤属中医痰病范畴，是痰病中的坏病[9]。目前，诸多医家运用现代科技手段对痰证的本质进行了多方面的研究，发现痰证患者多有血液流变学的改变[10]。其特点为血液浓稠黏滞、血流缓慢、组织瘀血缺氧、呈高凝状态，与痰阻经脉、络损血瘀特点一致。许多文献研究表明生化指标及细胞黏附分子等多种因素与“痰”有明显相关性[11-12]，细胞黏附分子在肿瘤细胞发生、转移、归巢等过程中发挥着关键的作用。痰具有随气升降、无处不到、病理变化复杂的特点，与细胞黏附分子等在肿瘤发病中的作用极为相似[13-14]，进一步佐证了痰在肿瘤的发生发展过程中发挥关键的作用。MM作为血液系统的恶性肿瘤，临床表现多样，常表现出骨痛骨折、多脏器组织浸润、高黏滞血症、继发感染、深静脉血栓等痰瘀互结的证候，且迁延难愈，说明痰与MM的发生、发展及临床表现有着密切的联系[15-16]。

2 痰与MM

现代诸多医家认为MM的发病与“痰”相关。李琤等[1]总结梁冰老中医经验认为肾气虚弱，外邪所乘，邪毒内蕴，气血凝滞，痰瘀内生，进而伤及骨髓，以肾肝脾亏损为本，血瘀痰湿为标，外感邪毒为因。戴媺等[2]认为脾虚气血乏源、肾虚精亏，风寒湿之邪乘虚侵入，寒湿之邪不去，聚而成痰，痰随气血流窜，导致气机阻滞，气滞血瘀，痰瘀互结，因虚更易复感外邪，邪毒深入，血瘀痰毒瘀阻而发病。余雪等[3]概括本病病机为肾精亏虚、邪毒蕴髓、瘀血阻络、痰湿内停。黄智莉等[4]认为本病关键在虚、痰、瘀，因六淫、饮食、情志等因素导致肝、脾、肾亏虚，阴阳气血失调，或由外邪侵袭机体，导致气血运行不畅，水津停滞，积而成痰，痰湿内阻，久而成瘀，血瘀痰湿邪毒搏于骨髓，发为本病。张镜人老中医认为MM病机以肝肾气阴亏虚为本，外邪夹瘀痰阻为标，发病是由于肝肾气阴亏损，导致痰、瘀、热的入侵，而痰、瘀、热又成为病理因素进一步损伤肝肾气阴，促进疾病发展[5]。

总结我院治疗MM多年的临床经验，笔者认为，本病患者的平均发病年龄为50～60岁[17]，此时患者多年迈体衰，天癸已竭，肝肾两虚，故本病以肝肾两虚为本。肝肾两虚，气血生化乏源，以致气血两虚，气虚无以推动血行，日久则瘀血内生；肾阳虚衰，无以温煦运化水液，则水湿内停聚而成痰；或复感寒邪，寒凝脉阻，发为寒痰；或因肝肾两虚，阴虚内热；或复感外邪，外邪入里化热，日久炼津成痰。进而痰阻经络，痰瘀互结，搏结于骨，骨失所养，痰瘀毒邪腐蚀骨骼，本病乃成，是一个由正虚致邪实的过程。肝肾亏虚是本病的病理基础，痰瘀互结是其发展的必然结果，肝肾两虚贯穿疾病始终。故痰在MM的起病过程中形成，又推动了MM的疾病发展，在MM的发生发展中占据极为关键的地位。

MM临床常表现为皮肤肿块或肋骨串珠样改变，与痰的易聚性和易阻塞成块的特点相似，临床表现中的高粘滞血症与痰属阴性粘滞的特点一致。MM目前仍难以治愈，体现了“顽痰”难治的特点，MM整个过程的临床表现与痰病特点相符合[18]。

3 病案举隅

患者吴某，女，65岁，2016年11月29日初诊。患者因“发现血浆球蛋白偏高9d”就诊。主诉神疲乏力，腰背疼痛，尿少。患者面色无华，神疲乏力，纳可寐劣，腰背疼痛，便秘尿少，舌紫暗嫩红少津，脉弦细。入院后查血常规WBC 6.8×109/L，中性粒细胞 62.5%，淋巴细胞 32.0%，单核细胞 4.0%，Hb 92 g·L-1，PLT 243×109/L。尿 λ 9000.00 mg·L-1，κ 89.80 mg·L-1。血IgA 0.18 g·L-1，IgG 55.00 g·L-1，IgM 0.21g·L-1。肾功能肌酐185μmol·L-1。免疫固定电泳：IgG型单克隆免疫球蛋白阳性，λ型单克隆免疫球蛋白轻链阳性。骨髓常规示：全片异常浆细胞显著增生，约占62.0%。骨髓活检提示：考虑浆细胞骨髓瘤。脊椎MR扫描提示：脊椎椎体多发性骨髓瘤样改变。西医诊断：MM（IgG型+λ型，DSⅡB期）。予BCD方案化疗，每4周1次。中医诊断：痹症（肝肾两虚、痰瘀互结）。治宜滋补肝肾、化痰逐瘀，予自拟方。方药：陈皮9g，制半夏9g，茯苓 12g，薏苡仁 30g，当归 12g，浙贝母 12g，柴胡12g，瓜蒌皮 15g，瓜蒌仁 15g，莪术 30g，炮甲片 6g，鳖甲 15g，片姜黄 15g，毛慈菇 15g，金樱子 15g，芡实15g，生黄芪 30g，苁蓉 15g，川石斛 12g，甘草 3g。1 剂/d，分两次水煎服。治疗4个月后，患者神清，精神可，乏力缓解，腰背部疼痛明显减轻至消失，胃纳可，二便正常，舌淡红苔薄白。骨髓异常浆细胞消失，免疫固定电泳转阴，达完全缓解标准。

按：患者年迈体虚，肝肾亏虚，虚火内生，灼津成痰，痰阻经络，气机不畅，气不运血，气滞血瘀，以致痰瘀互结日久，搏结于骨，骨失所养，痰瘀毒邪腐蚀骨骼，故腰背疼痛。肾阳虚衰，经络痹阻，膀胱气化失司，故尿少。肝肾不足，气血生化乏源，气血两虚，肠道津液枯竭，水不行舟，故有面色无华，神疲乏力，便秘。舌紫暗嫩红少津，脉弦细，均为肝肾不足、痰瘀互结之像。患者初诊病机为肝肾不足、痰瘀互结，治则以化痰逐瘀、滋补肝肾为主，方中陈皮、半夏、茯苓健脾、化痰；炮甲片、鳖甲、浙贝母、瓜蒌仁、片姜黄、莪术活血、软坚散结；芡实、薏苡仁、金樱子、柴胡、生黄芪健脾、益肾、固精；当归补血、活血止痛；辅以苁蓉温肾填精、润肠通便；甘草调和诸药。诸药合用，攻补兼施，痰瘀得化，肾精来复，经脉通畅，使患者骨痛改善，乏力缓解，二便正常。

4 结语

痰病学说是中医学理论体系的重要组成部分，各代医家皆对其有深刻的认识。本文结合目前诸多医家对MM病因病机的认识和现代医学理论，对中医痰病的性质和MM的关系进行探讨。痰在MM的起病过程中形成，又推动了MM的进一步发展，在MM的发生发展中占据了极其重要地位。痰瘀互结型MM从痰论治，化痰逐瘀疗效良好。从“痰”入手，有利于全面把控本病的病理本质，进一步深化对本病的认识，并有利于最终形成中医共识，对于正确地辨证施治，提高MM疗效，改善患者生活质量和延长患者生命，有着重大而深远的意义。