急性肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ～Ⅴ型应用钩钢板的临床效果及并发症探析

何洁铭 惠耀敏

急性肩锁关节脱位是临床上较常见的肩关节运动损伤［1］，多由外伤后直接/间接暴力损伤导致，占肩关节损伤的9%～10%［2］。根据临床广泛应用的Rockwood分型［3］，Ⅰ～Ⅱ型肩锁关节脱位由于喙锁韧带保持完整，可以通过悬吊制动等保守治疗和早期功能康复锻炼取得较好的临床疗效［4-5］；Ⅲ型以上肩锁关节脱位因肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，肩锁关节稳定结构损伤严重，采取保守治疗很难达到理想的临床效果。应用钩钢板治疗急性肩锁关节脱位可以减小锁骨喙突间距和肩锁关节间隙，有利于损伤韧带的瘢痕修复［6-7］。上海交通大学医学院附属同仁医院骨科主要通过手术修复重建韧带解剖结构、采用钩钢板等内固定物使韧带在低张力条件下愈合，实现肩锁关节的稳定。在本研究中通过回顾性的临床研究分析，探讨急性肩锁关节脱位应用钩钢板的临床效果及并发症出现的原因，报道如下：

资料与方法

一、一般资料

选取2008年1月至2015年12月在本院骨科采用钩钢板治疗急性肩锁关节脱位且随访的患者84例，其中男49例，女35例；年龄20～59岁，平均年龄37.8岁。损伤部位：均为单侧脱位，左侧36例、右侧48例。根据Rockwood分型：Ⅲ型66例，Ⅳ型14例，Ⅴ型4例。致伤原因：运动损伤43例，车祸摔伤25例，高处坠落伤11例，重物砸伤或被殴打致伤5例。伴锁骨远端骨折8例，伴肋骨骨折4例，伴肩峰骨折1例。所有患者均无神经血管损伤。外伤脱位后至手术时间为1～7 d，平均1.8 d。

二、手术方式

入院后完善术前检查，排除手术禁忌证。术中采用颈丛麻醉或全身麻醉，取沙滩椅位，患侧肩下垫枕抬高，头部偏向健侧以便术中复位固定操作。术者沿肩峰—肩锁关节—锁骨远端做弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分显露锁骨远端及肩锁关节。去除破损的肩锁关节软骨及嵌插的软组织，再探查显露喙锁韧带，用可吸收线分别贯穿锥状韧带和斜方韧带的两个断端。术者按压复位肩锁关节，取适当预弯的钩钢板，将钢板之钩尖紧贴锁骨远端后缘与肩峰交界下缘处插入，使之位于肩锁关节后方之肩峰下，通过杠杆作用将肩锁关节稳妥地固定于正常位置，钢板近端螺钉固定于锁骨远端。同时缝合修复破损断裂的肩锁关节囊和肩锁韧带、肩锁关节表面三角肌和斜方肌止点纤维，并逐渐收紧合拢喙锁韧带断端缝线后打结， Rockwood Ⅳ型和Rockwood Ⅴ型行喙锁韧带锚钉重建恢复喙突与锁骨之间联接，再重建三角肌及斜方肌的锁骨止点。常规关闭手术切口。

三、术后处理

术后常规静脉使用抗生素2次，患肢用肩肘带悬吊制动，术后次日即行患肢肘以下关节功能锻炼，3～5 d后开始肩关节被动活动，3周后逐步进行主动功能锻炼。术后定期拍摄X线片观察肩锁关节复位及骨折愈合情况，术后第3和6个月按Constant-Murley肩关节功能评分表［8］评价患者疼痛，日常生活是否受限，肩关节主动前伸、外展、内外旋功能，外展肌力量化值等项目。术后6～9个月再次手术取出钩钢板，合并锁骨远端骨折患者视骨折愈合情况而确定取出钩钢板时间。

结 果

所有患者术中均未出现锁骨下血管及神经损伤，平均手术时间为（85.0±7.6）min，平均出血量为（95.0±11.5）ml。84例患者术后随访时间7～19个月，平均9.8个月。所有切口均Ⅰ期愈合，无一例术后感染发生。

所有84例患者术后3个月时按照Constant-Murley肩关节功能评分表评价肩关节功能：优13例（90～100分），良50例（75～89分），中12例（60～74分），差9例（＜60分），平均87.9分，Constant-Murley功能评分总体为良。其中，Rockwood Ⅲ型（66例）患者平均85.5分：优12例，良35例，中11例，差8例；Ⅳ型（14例）平均88.4分：优1例，良12例，差1例；Ⅴ型（4例）平均87.6分：良3例，中1例。除1例患者脱钩及1例患者内固定取出后再脱位外，82例患者获得稳定治愈，总体愈合率为97.6%。

术后随访有11例患者出现不同类型并发症，如术后疼痛、异物感、肩关节活动受限、肩峰下骨质溶解吸收、应力性骨折、脱钩及再脱位等，并发症发生率为13.1%。①8例患者术后1个月仍有肩关节异物感及疼痛感，疼痛视觉模拟评分6.2分（5～7分），其中2例患者经外用非甾体类消炎药膏并减小肩关节运动幅度获得缓解，3个月时Constant-Murley评分平均76.5分，术后6个月再次手术取出钩钢板，二次手术后1个月患者肩部不适及疼痛感完全消失，视觉模拟评分2.7分（1～3分），Constant-Murley评分平均84.9分；6例患者采用多种保守治疗措施后均未实现疼痛及异物感缓解，术后3个月仍有明显肩关节功能障碍，其中3例拍摄X线片见肩峰骨质溶解吸收等，Constant-Murley评分平均57.5分，术后5～9个月取出钢板后症状逐渐消失，再经肩关节功能康复锻炼基本恢复患肩正常活动范围，Constant-Murley评分平均74.7分。②1例患者术后3个月出现锁骨外1/3处应力性骨折，二次手术探查时见肩锁关节瘢痕愈合良好，肩锁关节水平及垂直方向均稳定，判定该患者肩锁关节稳定性良好，按锁骨骨折常规手术重新内固定后第3和6个月时Constant-Murley评分分别为78分、82分，取得满意效果。③1例患者术后2个月出现钩钢板脱钩；另1例患者初次手术后3个月时肩关节Constant-Murley评分为良，患者无明显不适，随访至6个月再次手术取出钩钢板，但术后2周再次出现肩锁关节脱位，这2例患者均再次行手术治疗，术中清理肩锁关节囊瘢痕，截除锁骨远端约0.5 cm骨质，取喙肩韧带止点骨瓣转位并用螺钉固定于锁骨截骨面。取Endobutton钢板固定锁骨与喙突，术后随访6个月肩关节运动功能良好，2例患者Constant-Murley评分分别为83分、74分，患者主观满意度好。

其余73例患者术后6个月时Constant-Murley肩关节功能评分：优19例，良46例，中7例，差1例，平均90.1分，Constant-Murley功能评分总体为优。

讨 论

肩锁关节属于可动的滑液囊关节，位于肩峰内侧缘与锁骨远端之间，关节表面由一层较薄的关节囊包绕，关节腔内有纤维软骨盘。关节囊周围由肩锁韧带环形加强，同时三角肌和斜方肌止点的部分纤维与肩锁韧带混合，共同维持着肩锁关节在水平方向的稳定性。喙锁韧带由锁骨远端的外下缘发出，以斜方韧带和锥状韧带两部分止于喙突基底部，比肩锁韧带更加厚实，是维系肩锁关节垂直方向稳定的重要韧带结构。RockwoodⅠ～Ⅱ型损伤由于喙锁韧带保持完整，故不会出现肩锁关节垂直移位及完全脱位，可以采取保守治疗。Rockwood Ⅲ～Ⅵ型损伤，肩锁韧带和喙锁韧带均断裂，肩锁关节在两个平面上完全不稳定、完全脱位。Rockwood Ⅳ～Ⅵ型患者均须行手术治疗以避免外伤后畸形及疼痛、功能障碍等［9］。然而，Rockwood Ⅲ型的治疗目前临床上仍存有较多争议［10］。Phillips等［11］通过 Meta分析建议该型损伤可行保守治疗。Mikek［12］学者报道虽然近一半Ⅱ型和Ⅲ型采用保守治疗的患者长期随访后发现仍有部分肩关节功能障碍，但大多无需手术干预。Smith等［13］也通过Meta分析发现有6项研究表明Ⅲ型损伤患者采取手术治疗效果优于保守治疗，但两种治疗方式在疼痛、抛投力量和肩锁关节炎等方面差异无统计学意义；有1项研究的手术治疗组Constant-Murley评分更高。Korsten等［14］研究发现，尽管手术治疗组（尤其年轻患者）的肩关节评分更高，但是保守治疗组康复时间更快。Weinstein等［15］和 Gstettner等［16］学者研究建议对于Ⅲ型移位程度较重、对肩关节功能要求较高的年轻患者、特殊工种人员或运动员采取手术治疗可得到更好临床疗效。本研究的84例患者通过手术治疗，Constant-Murley肩关节功能评分平均为87.9分，总体评价为良，取得了良好的临床效果及较高的患者满意度。

一、并发症原因探析

本回顾性临床研究分析中，有11例患者随访中发现术后疼痛、异物感、肩关节活动受限、肩峰下骨质溶解吸收、应力性骨折、脱钩及再脱位等并发症，并发症的总体发生率为13.1%。综合分析患者病历资料及结合术中情况，总结分析原因如下：

1.钩钢板钩尖放置位置不良：肩锁关节为微动关节，生理状态下肩关节活动时肩锁关节有5～7°范围的微动。在肩部上抬或肩关节内收等运动中，锁骨会垂直运动及旋转。术中如果钩尖放置位置偏后、偏外等，常使钩尖与肩峰下缘骨面贴合异常，肩锁关节的微动会加重这种异常接触导致钩尖部与肩峰下缘骨面摩擦，久之肩峰下缘骨质磨损破坏溶解，甚至出现肩峰骨折、钢板脱钩等，并引起肩峰下疼痛（图1）。Meda等［17］认为钢板位置不良使肩峰下空间更加狭小，加大了肱骨大结节与肩峰撞击、肩袖损伤的发生几率。术后也常致肩关节外展及前屈角度减小，肩关节功能障碍［18］。Leu等［19］报道钩钢板术后36%患者出现肩峰下撞击、肩关节外展角度受限、Constant-Murley评分低、患者满意度差等，建议术后8周取出钢板防止肩峰下撞击综合征。Sambandam等［20］报道在锁骨远端骨折钩钢板术后不建议患者肩关节外展大于90°，否则肩峰下解剖结构与钢板钩尖摩擦损伤导致肩袖损伤、肩峰下撞击、肩峰骨质溶解、肩峰骨折、疼痛等并发症的可能。Eimaraghy等［21］的尸体解剖标本研究证实钩钢板的钩尖位置不良是引发术后肩峰撞击的重要原因。Terra等［22］的尸体标本解剖研究也证实了钩尖放置偏前的患者有更高的肩峰撞击综合征及出现疼痛的可能性。基于钩钢板导致患者肩部诸多不适症状，大部分医师选择术后4～6个月取出内固定物［23］。

2.钩钢板预塑形差、肩关节活动应力异常集中：在肩部上抬或肩关节内收等运动中，锁骨会垂直移位及旋转。术者如果对钢板预塑形不足或选用钩尖部偏短而厚的钢板等，肩峰与钩尖部贴合异常，将使术后肩锁关节微动受限或消失，致肩关节活动应力更易集中在钢板内侧的螺钉与锁骨结合部位，最终导致锁骨应力性骨折（图1）。Ding等［24］研究认为钩钢板遮挡应力并使之集中于钢板内侧端（尤为锁骨内侧螺钉孔这一薄弱部位）出现锁骨应力性骨折，且老年骨质疏松症患者骨折可能性更高。

3.忽视韧带修复重建：肩锁关节脱位导致肩锁韧带、喙锁韧带断裂及三角肌斜方肌的止点纤维撕裂，术中在钩钢板正确放置后，肩锁关节相对稳定，术中应及时修补加强破损的肩锁关节囊及韧带，探查喙锁韧带断端并缝合修补断裂的韧带或锚钉韧带重建，再修复缝合三角肌和斜方肌止点纤维加强肩锁韧带强度。Francesco等［25］报道钩钢板可以提供稳定的低张力环境，有利于肩锁关节损伤韧带瘢痕的形成，保持术后肩锁关节的稳定。如果术中未能修补缝合这些保持肩锁关节水平及垂直方向稳定的重要解剖结构，断裂的韧带形成瘢痕组织的强度不足以维持肩锁关节稳定，钩钢板取出术后极易出现肩锁关节再次脱位。

二、手术修复固定方式

临床常用的手术方式有肩锁关节的内固定手术及韧带修复重建术。钩钢板固定是较广泛应用的手术方式，具有操作简单、显露直观、初始稳定性好的优点，可以稳固地维持肩锁关节的解剖位置，有利于肩锁韧带和喙锁韧带在低张力环境下修复愈合。Lá zaro-Amor ó s 等［26］有研究报道应用钩钢板治疗急性肩锁关节脱位，术中虽未重建喙锁韧带，患者也获得满意的临床疗效。克氏针张力带可以维持肩锁关节水平方向稳定，利于肩锁韧带瘢痕修复，但术后易出现克氏针移位、断裂及损伤肩锁关节面等，临床应用逐渐减少［27］。喙锁拉力螺钉（如Bosworth螺钉［28］）固定因术中定位困难，有潜在损伤喙锁韧带、螺钉退出或断裂、喙突骨折等风险，现已很少应用［29］。近年来兴起的喙锁之间弹性固定方式，借助生物材料、碳纤维人工韧带等来重建喙锁韧带，如关节镜下Endobutton技术或Tightrope等方式，术后患者总体满意度、Constant-Murley评分、SF36评分较钩钢板均有明显优势［30］。临床还有在锁骨和喙突间采用自体/异体肌腱移植，通过肌腱与喙突/锁骨间的界面螺钉固定方式来完全重建锥状韧带和斜方韧带，该术式能同时控制肩锁关节的垂直和水平方向移位，且肌腱愈合塑形后可防止再脱位［31］。本回顾性研究中，84例患者术中修复缝合重建韧带结构，应用钩钢板维持肩锁关节稳定（图2、3），术后除1例患者脱钩及1例患者内固定取出后再脱位需行再次手术治疗外，其余82例患者均获稳定治愈，总体愈合率为97.6%。

图1 钩钢板术后常见并发症X线片表现。图A为肩峰下骨溶解;图B为锁骨应力性骨折;图C为钩钢板脱钩

图2 患者男性，22岁，踢球摔伤致左肩锁关节脱位，RockwoodⅢ型损伤。图A为术前 X 线片，显示Ⅲ型肩锁关节脱位；图B为术后 X 线片，显示关节复位良好，钩钢板位置满意；图C为钢板拆除 6 个月后肩锁关节位置良好

图3 患者男性，47岁，车祸外伤致右肩锁关节脱位，RockwoodⅤ型损伤。图A为术前 X 线片，显示肩锁关节明显脱位；图B为术后X线片，显示关节复位良好，钩钢板及锚钉位置满意

综上所述，急性肩锁关节脱位RockwoodⅢ～Ⅴ型由于肩锁韧带和喙锁韧带损伤断裂，肩锁关节的水平及垂直方向均失稳定。临床采用钩钢板维持肩锁关节即时稳定性，辅以修复缝合重建韧带结构的手术方式，疗效满意，术中对钩钢板精确塑形及位置放置良好可极大减少并发症出现几率，而且该术式显露清晰充分、肩锁关节固定稳定、学习曲线较短。因此，笔者认为它仍是治疗急性肩锁关节脱位损伤的一种良好选择。

［1］Rios CG, Mazzocca AD. Acromioclavicular joint problems in athletes and new methods of management［J］. Clin Sports Med, 2008, 27（4）:763-788.

［2］Chillemi C, Franceschini V, Dei Giudici L, et al. Epidemiology of isolated acromioclavicular joint dislocation［J］. Emerg Med Int,2013, 171609.

［3］Rockwood CA, Young DC. Disorders of the acromioclavicular joint, in Rockwood CA, Matsen FA, eds. The Shoulder ［M］. 3rd ed. USA,Philadelphia: WB Saunders, 1990:447.

［4］Bergfeld JA, Andrish JT, Clancy WG. Evaluation of the acromioclavicular joint following first-and second-degree sprains［J］. Am J Sports Med,1978, 6（4）: 153-159.

［5］Bjerneld H, Hovelius L, Thorling J. Acromioclavicular separations treated conservatively. A 5-year follow-up study［J］. Acta Orthop Scand, 1983, 54（5）: 743-745.

［6］Henkel T, Oetiker R, Hackenbruch W. Treatment of fresh Tossy III acromionclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with the clavicular hooked plate［J］. Swiss Surg, 1997, 3（4）:160-166.

［7］Cox CL. Hook-plate fixation in patients with acute acromioclavicular joint dislocation improved radiographic but not clinical outcomes compared with nonoperative treatment［J］. J Bone Joint Surg Am,2016, 98（16）:1405.

［8］Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］. Clin Orthop Relat Res, 1987（214）: 160-164.

［9］Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P.Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled,randomized study［J］. J Bone Joint Surg Am, 1986, 68（4）: 552-555.

［10］Spencer EE Jr.Treatment of grade III acromioclavicular joint injuries--A systematic review［J］. Clin Orthop Relat Res, 2007（455）: 38-44.

［11］Phillips AM, Smart C. Acromioclavicular dislocation. Conservative or surgical therapy ［J］. Clin Orthop Relat Res, 1998, 353:10-17.

［12］Mikek M. Long-term shoulder function after type I and II acromioclavicular joint disruption［J］. Am J Sports Med, 2008, 36（11）: 2147-2150.

［13］Smith TO, Chester R, Pearse EO, et al. Operative versus nonoperative management following Rockwood grade III acromioclavicular separation: a meta-analysis of the current evidence base［J］. J Orthop Traumatol, 2011, 12（1）: 19-27.

［14］Korsten K, Gunning AC, Leenen LH. Operative or conservative treatment in patients with Rockwood type III acromioclavicular dislocation: a systematic review and update of current literature［J］.Int Orthop, 2014, 38（4）: 831-838.

［15］Weinstein DM, Mccann PD, Mcilveen SJ, et al. Surgical treatment of complete acromioclavicular dislocations［J］. Am J Sports Med, 1995,23（3）: 324-331.

［16］Gstettner C, Tauber M, Hitzl W, et al. Rockwood type III acromioclavicular dislocation: surgical versus conservative treatment［J］. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17（2）: 220-225.

［17］Meda PV, Machani B, Sinopidis C, et al. Clavicular hook plate for lateral end fractures:-a prospective study［J］. Injury, 2006, 37（3）:277-283.

［18］Monsaert A, Steenbrugge F, Van Damme R, et al. Repair of complete acromioclavicular separations: hook-plate versus K-wiring［J］. Folia Traumatologica Lovaniensia, 2003, 14-17.

［19］Leu TH, Ho WP, Wong PK, et al. Clavicular hook plate: a better implant choice for fixation of unstable distal clavicle fractures? ［J］. J Exp Clin Med, 2012, 4（5）:270-274.

［20］Sambandam B, Gupta R, Kumar S, et al. Fracture of distal end clavicle:A review［J］. J Clin Orthop Trauma, 2014, 5（2）: 65-73.

［21］Elmaraghy AW, Devereaux MW, Ravichandiran K, et al. Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate［J］. Injury, 2010,41（6）: 613-619.

［22］Terra M, Nagel PHAF, Noor A, et al.A cadaver study of the clavicle hook-plate for treatment of acromioclavicular joint dislocation［J］.Injury, 2011, 42（11）: S1.

［23］Lin HY, Wong PK, Ho WP, et al. Clavicular hook plate May induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation ［J］. J Orthop Surg Res, 2014, 6（9）:6.

［24］Ding M, Ni J, Hu J, et al. Rare complication of clavicular hook plate:clavicle fracture at the medial end of the plate［J］. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20（7）:e18-e20.

［25］Di Francesco A, Zoccali C, Colafarina O, et al. The use of hook plate in type III and V acromio-clavicular Rockwood dislocations: clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients［J］.Injury, 2012, 43（2）: 147-152.

［26］Lázaro-Amorós A ,Vall Cardona-Morera X, Gómez-Bonsfills X. Treatment of type III acute acromioclavicular joint dislocations according to the rockwood classifi cations with AO hook plate［J］. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 2010, 54（3）: 162-166.

［27］Kwon YW, Iannotti JP. Operative treatment of acromioclavicular joint injuries and results［J］. Clin Sports Med, 2003, 22（2）: 291-300.

［28］Bosworth BM. Acromioclavicular separation: a new method of repair［J］. Surg Gynecol Obstet, 1941, 73:866-871.

［29］Assaghir YM. Outcome of exact anatomic repair and coracoclavicular cortical lag screw in acute acromioclavicular dislocations［J］. J Trauma, 2011, 71（3）: E50-E54.

［30］Natera-Cisneros L, Sarasquete-Reiriz J, Escolà-Benet A, et al. Acute high-grade acromioclavicular joint injuries treatment: Arthroscopic nonrigid coracoclavicular fixation provides better quality of life outcomes than hook plate ORIF［J］. Orthop Traumatol Surg Res, 2016, 102（1）:31-39.

［31］Rios CG, Arciero RA, Mazzocca AD. Anatomy of the clavicle and coracoid process for Reconstruction of the coracoclavicular ligaments［J］. Am J Sports Med, 2007, 35（5）: 811-817.