耳再造术中移植体的研究进展

万蓁蓁,李家光，徐卿芯，崔光怀

（滨州医学院附属医院烧伤整形外科，山东 滨州， 256600）

外耳是对于先天性小耳或耳郭缺陷、外伤后耳郭损伤等病人的耳郭修复，国内陈佳鹏等报道国内小耳畸形的发病率为5.18/10000人[1]，国外先天性耳廓畸形为0.76—2.25／10000人[2],而且外伤性耳廓缺损亦不少见[3]。通过外耳再造能为病人提供良好美学形态和功能，解决患者心理问题[4]。外耳再造的方法主要有：硅橡胶耳，自体肋软骨耳廓支架、新型材料耳廓支架耳再造技术和组织工程技术、3D打印技术在耳再造方面的应用。耳部解剖结构复杂，对支架的雕刻对医生要求高，因此，外耳再造是一个挑战性的难题。本文就外耳再造的方法与材料进行综述如下。

1 假体耳移植

由硅橡胶制成的外耳适用于周围软组织贫乏的外耳再造手术的患者，如年龄偏大、耳部肿瘤切除、放射治疗或外伤等需要外耳再造的患者，可以优先选用假体耳进行外耳再造。假体耳可以直接固定在颞骨适当位置。假体耳可以做成与正常的对侧耳位置对称、大小形状完全一致。上世纪七、八十年代多国曾进行临床应用，Ohmori S等报告使用硅胶耳再造术后患者，在20年后陆续发生排异反应[5]。由于硅橡胶耳的老化，需每几年要重新更换，给患者带来经济负担加重和痛苦。况且对化妆听力恢复无任何改善。该技术只适用于其他方法外耳再造术不适应的患者作为补救方案。

2 自体肋软骨移植

自体肋软骨移植耳再造技术始于二十世纪 50年代中期，Tanzer率先用肋软骨进行自体耳重建的技术[6]，Brent、Nagataand和 Firmin对该技术进行了改进[7-9]，使患者自体肋软骨移植耳再造方法进一步优化，外耳再造时间大大缩短。Brent开展的自体肋软骨外耳再造技术大约三个月完成，而Nagata将该技术组合成两个完整阶段，第一步采集和嵌入软骨移植，第二步使用剩余的软骨对外耳支架修整，使外耳更加美观。但Nagata的外耳再造术后并发症较多，易发生耳廓支架暴露、感染等并发症。

自体肋软骨移植的耳再造技术手术成功率高，再造耳的强度、韧性接近正常耳郭组织，不会发生排异现象，而且外耳随年龄增长有一定程度的同步增长。但是由于自体肋软骨耳廓重建时间漫长，供软骨区易发生并发症和疼痛。而且再造耳随着患者年龄的增长，移植的软骨会发生重新吸收或继续增长，导致耳廓增大变形或耳廓减小、甚至消失，影响再造耳的手术效果。自体肋软骨耳再造手术必须达到一定年龄方能手术，年龄过小不能满足耳廓再造需要的肋软骨数量，达到一定年龄再进行再造手术会导致患者造成心理障碍。继发性的外耳畸形适用自体肋软骨移植进行耳再造也受到一定限制，病人一般年龄一般不能超过25～30岁，年龄过大患者肋软骨变脆变硬，难以雕刻塑形。

3 人工材料耳廓支架外耳再造术

3.1 耳支架材料的Medpor的应用

随着人工材料多孔高密度聚乙烯-Medpor材料的发现和临床应用，Medpor以质地强韧，具有较好的记忆特性，加热后易于塑形，可以切、割和热焊接重塑其形状，而且人体排异反应极低，可以获得良好的术后效果。广泛作为人体植入材料进行应用。Medpor耳支架包括“Y”形耳基和“C”形耳轮两部分。术前根据健侧耳分别进行“Y”形耳基和“C”形耳轮的制作，然后通过热焊连接形成完整的耳廓支架。其大小成人健侧耳廓小3～5 mm，儿童考虑到对侧耳廓的增长空间，比照患儿健侧作适当放大。

3.2 支架外耳重建技术

使用Medpor支架进行外耳制造可以一期完成[10]。即将支架直接植入并以带血管蒂的颞浅筋膜瓣覆盖，并完成同期植皮手术。该技术要求颞浅筋膜瓣血供良好，大小需考虑筋膜瓣切开后的部分回缩。成人用筋膜瓣必须分离至颞深筋膜浅层，筋膜瓣应包括帽状腱膜厚度的2/3，儿童筋膜瓣使用帽状筋膜的全层组织，部分手术可以带上骨膜层。有学者[11]尝试采用双筋膜瓣来覆盖Medpor支架，其效果需临床进一步的观察研究。章庆国[12]全耳郭再造术先在病患侧乳突区植入1～2个皮肤扩张器，待局部皮肤达到手术要求后，进行二期手术植入Medpor支架并使用颞浅筋膜瓣覆盖完成手术。Zhang GL， Liu J等[13-14]使用乳突区扩张的皮瓣覆盖Medpor支架进行耳再造，该手术要求皮下组织必须达到一定厚度，否则后造成植入支架外露的危险。该方法手术过程简单、手术时间短，而且还可以解决局部皮瓣不足。江晨艳等[15]使用自体肋软骨与Medpor 耳基复合耳廓支架进行耳郭再造，其优势尚待进一步研究与观察。由于Medpor支架耳郭再造不受手术取材的限制，头颅的发育早于躯干和四肢，先天小耳畸形患者手术年龄可适当提前，最早甚至可以早至3岁左右[16]。

尽管Medpor材料在长期临床应用中具有记忆、塑形、排异反应低的多项优势，但是由于其质地偏硬、应力性能较差，移植皮肤发生坏死后导致Medpor支架外露后自愈困难，需重新植皮修复，而且还发生支架断裂等不良事件，国外Baluch N等报告不良事件发生率在1%～5%[17]，国内目前不良事件报道较少，需进一步研究支架材料和手术方式避免不良事件发生。

4 组织工程技术耳再造研究

组织工程是近年来正在兴起的一门新学科，上世纪80年底末科学家开始研究，主要是使用种子细胞在生物材料培养构建组织和器官，然后进行临床移植，恢复功能[18]。该技术可以把耳软骨支架通过组织工程在体外培养，然后植入体内，修复外耳耳郭。曹谊林等[19]1997年报告通过组织工程在裸鼠皮下培养出人耳郭软骨，给组织工程耳再造带来希望。Chih-Hsun Lin等[20]利用组织工程技术使用脂肪干细胞在小肠粘膜下层培养，6个月形成显著血管增生，持续1年培养出与原生耳软骨相似组织；Hitomi Nakao等[21]使用人体正常耳软骨和残耳骨组织植入纳米直径的聚羟基乙酸薄片上在小鼠胸腺中经过40周培养出正常耳软骨，可以作为耳部重建的细胞来源。Zhou G[22]等体外培养了病人特有的耳状软骨用于对5名小耳畸形患者的耳郭重建，并取得满意的美学结果。这是组织工程人类耳状软骨的临床应用取得了重大突破，给组织工程再造器官在临床应用带来了新的希望。

5 3D 打印技术耳再造进展

3D 打印技术它是一种以数字模型文件为基础，通过逐层打印的方式来构造实体的工程技术，在整形修复外科领域已广泛应用于术前模拟和设计、个性化假体设计制作、整形外科医师培训等方面。焦婷等[23]和Turgut等[24]利用数字化技术得到了可以配戴的外耳假体。Liacouras等[25]对该技术进一步改进，可短时间内再次制作相同外耳假体，降低了外耳假体的制造成本。Mannoor等[26]利用3D打印技术打印出具有耳软骨结构和声音传导功能的仿生耳，国内张庭辉[27]使用3D打印技术辅助耳郭支架雕塑，使再造耳的形态与健侧相似度明显提高。Roberto L等[28]利用3D打印技术使用聚乳酸纤维制作廉价的耳郭支架，使耳郭支架个性定制成为可能。梁九龙[29]、周小柳[30]、汤婷[31]等应用自体肋软骨结合3D打印耳郭三维模型指导耳支架雕刻成形能更好地指导个性化和精准化的耳支架雕刻成形，且可以缩短手术时间，明显提高耳再造的术后效果。Lee JS等[32]利用3D打印技术，使用耳软骨和脂肪组织和聚丙-己内酯(PCL)细胞载体水凝胶打印复合组织并进行体外培养，进行复杂组织制造为3D打印应用于耳郭再造带来曙光。

外耳缺失或小耳畸形疾病虽然经过几代医学工作者的研究，从使用义耳以及肋软骨雕刻重建技术，后期发展为Medper耳支架技术，促进了耳再造技术的发展。随着人类科学技术的迅猛发展，更多人工材料应用于耳郭支架再造，并随着组织工程学和3D打印技术应用和发展，必将给外耳再造移植体的研究取得新的突破。

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