外科手术治疗三叉神经痛的研究进展

柴开君 李晋虎 刘晓东

三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）是指在三叉神经分布区域发作性的电击样剧烈疼痛。虽然目前药物治疗(如卡马西平)是一线治疗方法，但对于耐药性差或不能忍受药物副作用的患者来说，手术干预的治疗方法也是极为有效的，包括微血管减压术（microvascular decompression，MVD）、经皮射频热凝术（percutaneous radiofrequency rhizotomy，PRR）、经皮球囊压迫术（percutaneous balloon compression，PBC）、立体定向放射外科治疗（stereotactic radiosurgery，SRS）等。现回顾性分析各种手术的风险和优势。

一、微血管减压术

MVD是一种从TN病因着手的非破坏性手术方案，通过分离压迫三叉神经根的责任血管，从而起到控制疼痛的作用。MVD可以有效控制疼痛，术后1周疼痛控制率在80.3%～96.0%，5年内为72%～85%，10年内的随访研究发现70%的患者疼痛完全缓解，4%需要口服药物控制，甚至15年后仍有73.4%的患者可以很好控制疼痛[1-3]。典型TN患者的MVD成功率最高[4]。非典型TN患者可能由于神经受压较久、轴索损伤等基础神经损伤或者神经纤维敏感性增高乃至脑细胞自发性放电等原因引起疼痛，导致手术疗效较差。对于由间断疼痛发作成持续疼痛的典型TN患者，MVD也有显著疗效[4,5]。Broggi等[6]对10例多发性硬化患者行MVD治疗，平均随访2年，仅有5例患者完全缓解疼痛，1例患者需要药物维持。

由于MVD比其他TN外科手术更具有侵入性，因此对治疗老年患者的安全性和有效性需要斟酌。Ashkan等[7]比较年龄≥60岁和<60岁的2组患者行MVD手术的治疗效果，发现虽然2组初始疼痛缓解率（>95%）相同，但≥60岁的患者复发时间较短。老年患者血管弹性差、血液黏稠度高，甚至可能伴有不同程度的动脉粥样硬化，对术中操作和分离血管神经造成困难，进而影响手术疗效。术中由于岩静脉、基底动脉及岩骨突出等遮挡三叉神经，导致血管神经压迫关系显示不清，国内外均考虑通过内窥镜解决，发现隐匿的责任血管，从而降低复发率[8]。

行MVD或其他外科手术治疗后复发的患者可以再次行MVD手术，虽然疼痛缓解率可能低于初次行MVD手术的患者，但仍有90.3%～93.3%的患者术后即刻缓解疼痛，1年的有效率为67%，10年为42%[9]。曾接受过射频消融手术的患者再行MVD术的预后较差，平均随访5.1年显示有效率为64%[10]。二次MVD手术的患者可能有更高的并发症发生率8.3%～32.0%，听力障碍发生率为6.7%[2,10]。

虽然MVD是治疗TN最具侵入性的手术方式，但对于经验丰富的术者来说并发症发生率相对较低，死亡率约为0.15%～0.80%[2,4,11]。MVD术后三叉神经损伤率为 1.6%～22.0%，其中约50%为暂时性的[7]。面神经损伤发生率为0.6%～10.6%，部分症状随着时间推移会得到改善[12]。听力障碍发生率为1.2%～6.8%，在手术过程中监测脑干诱发电位可能有助于减少这种并发症的产生。无菌性脑膜炎发生率为2%，脑积水发生率为0.15%，脑脊液漏发生率为1.5%～4.0%，小脑梗死或出血发生率为0.075%～0.680%[2,6,13]。

二、经皮射频热凝术

PRR原理是三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维（Aδ和C类纤维）加热到70～75℃时发生变性，而传导触觉的有髓粗纤维（Aβ类纤维）则能耐受更高温度，因此，对其控制加温，可以选择性破坏痛觉纤维，从而缓解疼痛，并保留触觉功能。Kanpolat等[14]对行PRR的1 600例患者进行长期随访，研究数据表明，初步有效率为97.6%～99.0%，半年有效率为83.3%～89.9%，5年内有57.7%只行单次手术患者的疼痛完全缓解。Jin等[15]对90例行PRR的患者进行长期随访，发现阵发性乃至混合性TN的治疗效果较持续性（即非典型）好，术后的并发症情况也是如此。

相较于其他几种手术方案，PRR并发症发生率最低：面部感觉麻木发生率为3.3%，角膜反射减弱发生率为5.7%～17.3%，角膜炎发生率为0.6%～1.9%，咀嚼肌无力发生率为32.4%，感觉减退发生率为0.6%～0.8%[14,15]。乔梁等[16]在神经导航精准穿刺的基础上在射频毁损之前应用神经电生理监测刺激诱发患者感觉异常，进而确认感觉异常范围与疼痛范围界限，精准确认毁损位置，提高了PRR成功率，进一步控制术后并发症的产生。

三、经皮球囊压迫术

PBC使用介入方法来选择性地损伤中、大型有髓鞘痛觉神经纤维，保留小的有髓鞘和无髓鞘神经纤维，切断了TN传导通路，进而缓解疼痛。初始有效率为82.0%～93.8%，1年内复发率为25.4%，4年内疼痛控制率为69.4%，10年内复发率为31.9%[17-19]。球囊压迫时间对疼痛控制及并发症产生有很大影响。Fraioli等[20]指出压迫时间>10 min可导致患者面部感觉发生严重障碍，压迫时间1～3 min在疗效上并无显著差异，但压迫超过3 min就有可能会增加患者术后并发症发生率。既往已行PBC的患者复发后再次行球囊压迫术有一定效果，83.0%～93.8%的复发患者即刻疼痛缓解，5年内54.5%的患者疼痛完全缓解[21]。

PBC很容易造成患者面部感觉减退，其中89%～100%有麻木感[7,19]。角膜反射减弱率为0.0%～3.1%，听力障碍发生率为2.4%～6.3%，咀嚼肌无力发生率为1.2%～12.0%，脸颊血肿发生率为3.5%～6.7%，无菌性脑膜炎发生率为0.7%，细菌性脑膜炎发生率为0.7%～1.0%，假性动脉瘤可能发生在1%[17-19,22]。三叉神经功能障碍出现的可能性与球囊压迫的持续时间成正比。重复行PBC的患者三叉神经功能障碍发生率较高，其中55%会发生持续性面部麻木，7%出现同侧面部无力和0%～3.4%感觉减退[19,21]。

四、立体定向放射外科治疗

SRS是将（X或γ）射线聚焦于三叉神经入脑桥段，在靶区形成小范围的高剂量区，造成痛觉传入阻滞而取得良好的治疗效果，且治疗后三叉神经的运动功能不受影响，其中伽马刀技术近年来在临床中得到了广泛的应用。经过伽马刀治疗后，79.0%～91.8%的患者立刻疼痛症状缓解；1年内，75%～90%的患者可以很好的控制疼痛；3年内，70%的患者疼痛可以控制，其中34%的患者无需药物控制；5年内，44%～65%的患者疼痛缓解；10年内，30%～51.5%的患者疼痛控制良好[23-24]。在大部分接受伽马刀治疗的TN患者中，29%最终需要进一步的治疗[25]。Smith等[26]报道179例患者经X刀治疗的结果，疼痛显著缓解率为79.3%，19%的患者在13.5个月内出现疼痛复发。

Tuleasca等[27]对伽马刀术后复发患者行二次手术，初始疼痛控制率为60%～100%，1年后75%的患者可以有效控制疼痛。接受多次伽马刀手术的患者中，平均随访22.9个月，35.3%的患者依旧能够很好地控制疼痛[28-29]。在接受过其他手术治疗失败后再行伽马刀的患者，1年内有效率为81%，3年内为66%，6年为58%[30,31]。对于伴有感觉减退的患者大部分可以较好地控制疼痛，所需要的干预也较少。行MVD后复发的患者，伽马刀治疗后77.8%在14 d内疼痛完全缓解，明显快于已行其他手术的患者，10年后，44.3%的患者仍不需要用药物来控制疼痛[32]。

伽马刀术后感觉减退发生率为6%～42%。感觉减退可能会延迟出现，平均发生在术后的12个月内[25]。感觉减退出现与放射剂量有关，随着剂量增加疼痛明显缓解，疼痛复发率降低，但是麻木发生率升高，再次行伽马刀后，感觉减退发生率在11%～80%，角膜反射减弱率为6.6%[23,27]。初次行MVD、PRR或伽马刀，复发后再行伽马刀时，患者面部麻木发生率为9.3%～26.0%[30]。

五、总结

治疗TN的方案不同，其成功率和并发症的情况亦不同，因此需综合考虑不同的风险和优势，针对特定患者确定个体化的治疗方案。MVD具有较高的初始有效率以及最长的疼痛控制时间，PRR和MVD的初始有效率相似，但MVD手术后作用时间更长，复发率也较低[33]。且行PRR的患者比接受MVD或伽马刀的患者更有可能需要后续如口服卡马西平等药物控制。尽管PRR的感觉障碍发生率高于伽马刀或MVD，但是其并发症发生率最低[34]。

MVD术后早期无效意味着血管减压不彻底，后期延迟缓解的可能性小，建议早期行二次手术处理，术中容易发现既往遗漏的隐匿性血管压迫，粘连问题少，更容易保护神经、小脑和脑干。后期处理需要面对手术粘连严重、探查困难，也更容易损伤岩静脉、颅神经和脑干。因此，早期手术不增加手术风险，同时也可以提高治愈率。

考虑到费用问题，PRR的花费最少，其次是MVD，再次是伽马刀，然而，这一研究并没有涉及到患者术后疼痛复发的问题[34]。根据患者意愿选择伽马刀或MVD后，行MVD的术后有效率明显高于伽马刀，并且MVD能立即快速的缓解疼痛[35]。对>65岁的患者同样发现类似的结果[36]。虽然MVD在严重并发症（包括面部无力、听力损失、小脑梗塞或血肿、脑脊液渗漏）以及高死亡率方面比其他手术更高，但对于经验丰富的术者，这些并发症的发生率相对较低。鉴于MVD极高的远期缓解率，其仍然是典型TN患者首选的治疗方案，包括可耐受手术的老年患者。

综上所述，TN是一种常见并严重影响患者生存质量的功能性疾病，临床上需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方案，增加患者因素和个体化诊断和治疗的理念。尤其对于外科手术后复发的患者更需要制定具体的诊断标准与进一步的治疗方法。

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