一氧化碳中毒迟发性脑病研究进展

许新炜

（大理大学临床医学院，云南 大理 671000）

一氧化碳主要是含碳物质不完全燃烧产生，其进入人身体后与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，由于一氧化碳与血红蛋白的亲和力要明显高于氧气与血红蛋白的亲和力（约为氧气200～300倍），且结合后不易解离等特点，导致血红蛋白失去携氧能力，从而导致机体组织器官缺氧，产生一氧化碳中毒。迟发性脑病（delayed encephalopathy acute carbon monoxide poisoning，DEACMP），急性一氧化碳中毒患者在最初临床症状缓解后，经过2～60天的“假愈期”后，出现以精神意识障碍、锥体系或锥体外系神经损害等为主要表现之一的一种精神神经疾病。据相关资料统计，DEACMP发病率高达10%～30%，而重症患者中约有50%会出现DEACMP，而且这种趋势处于越来越高[1]。

1 缺血缺氧机制

血红蛋白与CO结合后形成碳氧血红蛋白（COHb），这不仅会影响氧气与血红蛋白结合，而且抑制了氧气的解离，导致了更严重的低氧血症。此同时一氧化碳和细胞色素氧化酶中的二价铁形成可逆性结合，抑制了氧化酶的活性，影响了细胞内线粒体呼吸及氧化过程，对氧的利用造成阻碍，从而导致了脑组织的损伤。其次，一氧化碳中毒后由于缺氧，ATP形成少，细胞膜上钠钾泵失活，导致水钠潴留，钾离子外流，导致谷氨酸等EAA大量释放，过度激活突触后膜离子型谷 氨酸受体和代谢型谷氨酸受体（mGluRs），使钙离子大量内流，造成细胞内钙离子超载，而这会激活磷脂酶A、磷脂酶C，膜脂质降解，并释放大量的花生四烯酸（AA）、白三烯及血小板活化因子（PAF）等活性物质，使血管内皮细胞损伤，血脑屏障破坏，从而进一步损伤脑组织内包括苍白球及皮质下白质等组织[2]。

2 再灌注损伤及氧自由基损伤机制

一氧化碳中毒治疗过程中也存在着再灌注损伤的病理过程，而且这过程中会产生大量自由基，以及在皮质、及皮质下核团等组织内脂质过 氧化产物（LPO）明显增加，而过氧化氢酶、SOD等浓度明显降低，以上物质的浓度随着DEACMP病程而发生变化，表明病程中脑组织仍有自由基引发的过氧化反应。一氧化碳中毒患者予高压氧治疗过程，氧血红蛋白逐渐升高，可出现类似于缺血-再灌注的过程，产生大量自由基，引起线粒体出现功能障碍，引发大脑细胞受损进一步加重甚至凋亡。

3 免疫损伤及炎症因子

研究显示[3]，CO中毒后人体会发生相关免疫反应，髓磷脂碱性蛋白在相关免疫细胞攻击下出现变性，在实验组大鼠中发现脂质过氧化产物丙二醛的增多，以及髓鞘过氧化物酶活性增强等相关病理变化，最终使细胞坏死。神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）是一种位于神经元和神经 内分泌细胞中的烯醇化酶。髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）是少突胶质细胞和神经膜细胞合成的一种强碱性膜蛋白，是中枢神经系统髓鞘的主要蛋白质，相关研究显示，急性期MBP和NSE浓度均明显高于参考范围，而在治疗2周后MBP及NSE浓度较急性期明显降低，但MBP浓度仍高于正常范围。Beppu[4]等研究显示迟发性脑病患者在出现迟发性脑病症状前脑脊液MBP浓度高于正常对照者，弥散张量磁共振成像显示白质的FA值也低于正常对照组和痊愈组。同时，CO中毒患者血白介素浓度明显高于参考范围；而DEACMP患者血中白介素浓度明显低于参考范围，经治疗后浓度逐渐恢复，这均说明在DEACMP发病过程中出现了免疫反应及炎症因子变化。

4 细胞凋亡机制

有学者通过大鼠实验，得出一氧化碳中毒后大鼠包括大脑皮质、海马旁回等部位出现明显的神经元凋亡现象，出现的临床症状也类似于DEACMP患者的表现[5]。病理研究报道在受损的大脑皮质、纹状体内等部位出现凋亡，进一步证明了一氧化碳中毒形成迟发性脑病过程中有细胞凋亡的参与。

通过以上描述，我们知道目前关于一氧化碳中毒后迟发性脑病的机制尚未十分明确，可能受到多种因素的影响，需要我们医学工作者通过进一步的研究及临床实践得出更为明确的发病机制，从而为临床上治疗提供更为全面及有效的治疗方法。特别关注的是迟发性脑病的“假愈期”，如果我们能监测及诊断患者在这一时期，也能为脑病的发生予更早期的预防，从而减少患者及患者家属经济负担，期待着进一步的突破。

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[2]吴 穹,刘永年,郭志坚,等.亚急性高原低氧对移居大鼠海马神经元凋亡和CA1区半胱天冬蛋白酶一3表达的影响[J].环境与健康杂志,2010,27(7):595-598.

[3]ThornSR,Bhopale V M ,Fisher D,eta1.Delay edneumpathology after carbonmonoxide poisoning is immune mediated[J].ProeNai l Aead SciUSA,2004,101(37):13660-13665.

[4]Beppu T Nishimoto H,Ishigaki D。Assessment of damage to cerebral white matter fiber in the subacute phase after carbonmonoxide poison ingusing fractional an isotropy indiあusion tensor imaging[J].N euroradiology.2010,52(8):735-743.

[5]Guan L,We n T,Zhang Y,et a 1.In ductionofhem eoxygenase1 with heminattenuates hippocampal injury in Pats after acute carbonmonoxide poisoning [J].T oxicology,2009,262(2):146-152.