超脉冲CO2点阵激光与Nd:YAG激光治疗痤疮凹陷性瘢痕的临床疗效

陈志刚，胡荣膺，伍凤岚

（福建省龙岩市上杭县中医院美容科，福建 龙岩，320004）

激光是治疗痤疮凹陷性瘢痕的主要方法，无论是安全性还是有效性都要优于化学法、组织填充法等其他方法，并且其临床疗效及安全性已经得到了实践的证实。目前常用的激光治疗方法有剥脱性激光疗法、非剥脱性激光疗法以及点阵激光疗法[1]。其中，剥脱性激光可引起时间较为持久的色素沉着、水肿、红斑、毛细血管扩张等不良反应，而非剥脱性激光虽然也会引起上述不良反应，但大多程度较轻且为一过性，点阵激光不良反应程度更轻，同样为一过性，仅有暂时性的红斑出现[2]。就安全性而言，超脉冲二氧化碳点阵激光非常可靠，但是在治疗行其主要适用于直径较小的瘢痕，对直径稍大的瘢痕的治疗效果依然有待进一步研究。本文选择2017年1月至次年1月期间收治的80例痤疮凹陷性瘢痕患者，试探究超脉冲二氧化碳点阵激光及Nd:YAG激光这两种激光疗法的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2017年1月至次年1月期间收治的80例痤疮凹陷性瘢痕患者，按照其采取的不同方法将其分入研究组与对照组。为两组患者进行临床资料的对比：对照组：女性患者31例，男性患者9例；年龄20～36岁，平均（28.3±8.1）岁；病程1～11年，平均（6.1±5.4）年。研究组：女性患者32例，男性患者8例；年龄19～37岁，平均（28.1±9.0）岁；病程2～10年，平均（6.2±4.9）年。对比两组患者的年龄分布、性别构成、病程长短等基线资料，差异全部不存在统计学意义（P＞0.05），可进行统计学对比。

1.2 方 法

治疗前，为两组患者使用中性洗面奶——资生堂珊珂绵润洁面泡沫作面部清洁并以清水冲洗干净，于相同光照条件下对面部进行拍照并存档。在面部瘢痕处涂抹利多卡因软膏，并以塑料保鲜膜给予1～2h的封包，随后以蒸馏水冲洗残存的麻醉剂乳膏，以碘伏消毒瘢痕处及周围皮肤[3]。

研究组使用JZ - 2型治疗仪行超脉冲二氧化碳点阵激光治疗。治疗时根据瘢痕大小、深浅对上述参数进行调节，首次治疗确保光斑间距在1毫米左右，穿透度在2mm左右，行圆形扫描，光斑直径在4mm左右，频率为280至350Hz，能量密度为每平方厘米40至60MJ，密度为10%，激光扫描次数为2次左右。扫描可以令瘢痕和周边皮肤形成自然的过渡。最后，按照疤痕大小确定扫描范围，点阵间距则取决于瘢痕大小。若瘢痕直径小于5mm则设定为1到1.2，若瘢痕直径大于等于5mm则设定为1.1到1.3，覆盖率为1%～1.8%[4]。若首次治疗患者未出现不良反应，则可将治疗能量调整到20至40MJ，其他参数不变。治疗间隔为3～4w，1个疗程为4次。

对照组使用铒激光治疗仪行Nd:YAG激光治疗。治疗前先测试皮肤温度，控制温度在30到35℃之间，随后以低流量测试光斑反映皮肤表面温度，治疗过程中确保皮肤表面温度在42到45℃之间，根据实际状况在“前冷-激光模式，能量10MJ”、“中冷--激光模式，能量13MJ”、“后冷-激光模式，能量18MJ”中进行调节，给予2到3轮的治疗，若患者皮肤出现均匀的轻微红斑则证明疗效最佳[5]。此方法治疗间隔同样为3～4w，1个疗程为4次。

术后，为患者冰敷2h手术部位，以减轻热损伤；同时，每日早晚各外敷一次丙酸氟替卡松软膏、每日外敷4次重组人表皮生长因子凝胶、口服3次维生素C和维生素E。术后每4小时换药一次，1日后才可洗脸且只能使用中性洗面奶，不得涂抹化妆品，避免暴晒，禁食刺激食物[6]。

1.3 观察指标

对比两组患者的温哥华瘢痕量表评分与不良反应发生率。温哥华瘢痕量表可以用于评估患者瘢痕的厚度、色泽、柔软度及血管分布，分值越高则瘢痕表现越明显，此量表评分的评估时间为治疗前及治疗后1个月[7]。

1.4 统计学方法

纳入到实验研究中的患者其所有临床数据均以21.0版本的SPSS统计学软件包进行检验。其中的不良反应发生率等计数资料均以（n，%）表示，行卡方值检验。而温哥华瘢痕量表评分等计量资料则以（x±s）表示，行t值检验。若两组数据在统计计算后P＜0.05，则分组结果均存在统计学意义。

2 结 果

2.1 温哥华瘢痕量表评分

治疗前，研究组与对照组的温哥华瘢痕量表评分分别为（8.0±2.0）分与（8.0±1.0）分，二者较为相近，差异无统计学意义（χ2= 0.0，P＞0.05）；治疗后，两组患者的温哥华瘢痕量表评分均有下降，研究组为（4.0±1.0）分，对照组为（6.0±1.0）分，研究组的评分低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 8.9，P＜0.05）。

2.2 不良反应

研究组有1例患者发生红斑，2例患者色素沉着，0例患者毛细血管扩张，共有3例患者出现不良反应，该组的不良反应总发生率为7.5%；对照组有1例患者发生红斑，0例患者色素沉着，1例患者毛细血管扩张，共有2例患者出现不良反应，该组的不良反应总发生率为5%，研究组稍高于对照组但不明显，差异无统计学意义（χ2=0.2，P＞0.05）。

3 讨 论

痤疮是一种常见的慢性炎症与毛囊皮脂腺疾病，多发生于青春期，患者多有粉刺、脓疱、囊肿、结节等临床表现。痤疮患者中有95%左右存在不同程度瘢痕，按照其表现形式可以分为凹陷性痤疮瘢痕、肥大性痤疮瘢痕、瘢痕疙瘩三种，其中又以凹陷性瘢痕最为常见[7]。如果说瘢痕形成于修复过程中胶原蛋白结构的错乱、由胶原蛋白所构成的真皮层的缺损以及肌纤维细胞的异常增生，那么凹陷性瘢痕便是皮肤细胞在胶原酶、多种蛋白水解酶的降解作用下细胞外基质被吸收和分解、细胞组织液过少所导致的[8]。

对于痤疮凹陷性瘢痕，目前临床常用的治疗方法有：①填充治疗法：这种方法主要适用于碾压型和箱车型凹陷瘢痕，术前需要进行皮肤磨削处理，术中将脂肪、自体培养的成纤维细胞、透明质酸、牛胶原蛋白、整形用胶原、硅制剂等填充到皮下，以恢复皮肤的正常轮廓。但是由于填充剂种类不同，材料各异，因此容易引发不良反应，不推荐使用。②化学剥脱法：使用三氯乙酸、水杨酸或果酸等化学剥脱剂来破坏皮肤表皮细胞，使受损的皮肤得以修复，实现对皮肤质地的改善。其中三氯乙酸酸性与腐蚀性较强，可导致蛋白质变性，若浓度较大容易使患者出现瘢痕；果酸可使角质层变薄，分散基底层黑色素，促表皮化，但是其酸性较弱，疗效不是非常明显；水杨酸可以去除角质上皮细胞之间靠共价键相连接的间脂质，适用于肤色较深的患者，但是用量过大可引起水杨酸中毒。这些特性使得化学剥脱法并不推荐使用。③激光疗法：激光疗法可分为传统激光与点阵激光两种，而传统激光又可以分为剥脱性激光与非剥脱性激光两种，其中常规二氧化碳激光、Nd:YAG激光为剥脱性激光，532nmKTP激光（绿光）、585nm脉冲染料激光（黄光）、1064/1320nm Nd：YAG激光（红外光）、1450nm二极管激光（红外光）则为非剥脱性激光疗法，而本文所涉及的超脉冲二氧化碳点阵激光、点阵Nd:YAG激光则为点阵激光。

传统二氧化碳激光的波长为10600nm，作用深度可达20～30μm,在不引起出血的同时可以剥脱皮肤表皮与部分真皮，通过热刺激来修复损伤的皮肤，使新的胶原纤维与网状纤维不断增生，但是这种激光疗法需要较长的恢复时间，可能需要1～3个月或者更长时间；常规Er：YAG激光具有比二氧化碳激光更温和的剥脱作用，其靶组织为水，具有比二氧化碳激光强16倍的吸收能量，但是其穿透深度较浅，在重塑真皮和刺激胶原组织增生方面不如二氧化碳激光，并且剥脱性激光可导致时间较为持久的红斑等不良反应，因此临床应用受限。585nm脉冲染料激光主要用于治疗I类或II类皮肤的瘢痕增生患者，这类患者皮肤颜色较浅，不参与能量竞争，血管供应减少，可以促进胶原重排；1064/1320nm Nd：YAG激光对中轻度凹陷性痤疮瘢痕有一定疗效；1450nm二极管激光可用于刺激胶原重排与改善皮肤纹理，同样可以用于治疗凹陷性瘢痕。就安全性而言，这些非剥脱性激光疗法都是基于选择性光热作用的原理，将不同波长的激光作用在水、黑色素、血红蛋白等靶组织上，使真皮的胶原纤维得以在选择性刺激下再生，由于这种方法侵袭性较弱，因此有效率仅有40%到50%，相较于肤色较浅的患者，对肤色较深的患者更有治疗价值，因此临床应用有限。与上述激光疗法相比，点阵激光无论是疗效还是安全性都要更加显著。点阵Nd:YAG则是将钇铝石榴石晶体作为激活物质，发射出连续的激光，其借助点阵式激光所具有的机械效应与局部光热效应来使真皮及其血管受到损伤，从而使胶原蛋白变形，激活组织修复能力，增加真皮层胶原纤维含量，促进纤维细胞增殖[10]。而超脉冲二氧化碳点阵激光则是基于点阵式光热解作用原理将排列成矩阵形式的激光打倒皮肤表面，形成具有一定深度的微孔，通过热刺激激活皮肤组织的愈合机制，使瘢痕组织气化，使胶原纤维得以重新排列与增生，达到修复瘢痕的目的[11]。其治疗中形成了许多细小的微孔，这些微孔具有适当的深度、宽度与密度，既能实现对痤疮瘢痕的有效治疗，也能获得良好的散热效果，不易引起热损伤，因此被用作治疗痤疮凹陷性瘢痕的一线疗法与“金标准”[12]。当然，值得注意的是点阵Nd:YAG激光的侵袭性不如超脉冲二氧化碳点阵激光，其治疗是借助机械热效应，因此疗效要稍逊于超脉冲二氧化碳点阵激光。结合本文结果与他人研究结果可以发现，研究组的温哥华瘢痕评分与刘孝兵研究结果较为相近并且低于对照组（P＜0.05），可见研究组的超脉冲二氧化碳点阵激光对凹陷性痤疮瘢痕有更加显著的治疗效果；而两组在不良反应率上较为相近（7.5% vs 5%），这意味着在安全性上两种方法都比较可靠，因此临床可优选超脉冲二氧化碳点阵激光。

在痤疮凹陷性瘢痕的治疗上，超脉冲二氧化碳点阵激光、Nd:YAG激光均有比较显著的疗效与安全性，但是相比之下，超脉冲二氧化碳点阵激光疗效更加显著，因此临床应为符合手术指征的患者优先选择这种治疗方法。

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