住院患者深静脉血栓形成风险评估及预防研究进展

李秀芹 阚宝甜 栾晓嵘 马爽 郑迎迎林颖 张娟 韩振霞 菅向东

深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在深静脉血管内不正常的凝结,阻塞管腔,导致静脉回流障碍。静脉血栓可发生在下肢、肝脏、盆腔、阴道旁等部位的静脉中,但以下肢多见。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是继缺血性心脏病和卒中之后第3位常见的心血管疾病,也是大手术住院患者及内科重症患者的常见并发症之一。静脉血栓已成为严重影响国民健康乃至危及生命的重要因素,一旦发生栓塞极有可能导致躯体功能障碍甚至死亡,同时也为患者及家庭造成心理伤害和加重经济负担。2015年5月,国际血栓与止血学会(ISTH)与世界血栓日(WTD)专家委员会在第68届世界卫生大会上呼吁世界卫生组织(WHO)加强对血栓栓塞的关注,并将VTE作为特殊致死病因纳入WHO下一个疾病负担的全球性研究。随着VTE临床研究的深入,人们对VTE的公众意识明显提高,临床医师对VTE的认识也逐步加深,同时不断更新的诊治策略也让更多的患者受益[1]。DVT的危害显而易见,因此DVT的预防至关重要,在临床实践过程中,要注意个体化的评估与处理[2],而护理人员作为DVT风险评估及预防的最佳执行者,在减少住院患者血栓事件发生中起到至关重要的作用。为了解住院患者DVT形成的危险因素及预防策略,从而在临床护理过程中及时筛查识别高危患者并实施有效的预防措施,本文对DVT的风险评估及预防进行总结。

一、深静脉血栓形成的危险因素

早在1856年,德国的RudolfVirchow教授就提出血管壁损伤、血流淤滞、凝血异常是血栓形成的三大要素[3]。大量研究表明DVT形成常见的危险因素有手术、创伤、卧床、下肢瘫痪、恶性肿瘤、肿瘤治疗(激素、化疗等)、既往静脉血栓病史、高龄、妊娠及产后、包含雌激素的避孕药或激素替代治疗、肥胖、中心静脉置管等。

1.年龄

随着年龄的增长,血管弹性变差,同时高龄的患者多伴有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病[4],在高血糖及高血脂等的作用下,会发生不同程度的血管病变,同时随着年龄的增长,身体各项机能衰弱或肢体功能障碍使人的活动度减少,致使血流缓慢,也增加了血栓形成的风险。

2.体重指数

肥胖是DVT形成的危险因素,Abdollahi M等[5]研究表明肥胖的患者(BMI≥30 Kg/m2)增加了2倍的血栓风险。肥胖可导致血脂异常,静脉血流速度减慢,血液成高凝状态,易导致深静脉血栓形成。

3.恶性肿瘤

癌症患者发生VTE是一般人群的4倍[6],肿瘤破坏机体的凝血、抗凝及纤溶系统的平衡[7],从而使机体处于易栓状态。而恶性肿瘤的患者往往需要留置中心静脉导管来进行化疗药物的输注[8],这两种因素又增加了DVT的风险。恶性肿瘤患者一旦并发DVT,严重危及患者的生命,同时增加治疗难度,大大降低患者的生活质量,增加经济负担,因此肿瘤患者应引起医护人员的足够重视,做好充分的评估与预防。

4.手术与创伤

手术患者在术前需要禁饮食,使得机体血容量减少,血液黏度增高,术中全身麻醉,血液处于高凝状态,手术时间长且术中易造成血管损伤,术后卧床导致血流淤滞,尤其骨科大手术及脑部手术等术后卧床时间较长,均为DVT形成的高危因素。在2016版的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[9]中将接受骨科手术的患者定义为DVT形成的极高危患者,该类患者的静脉血栓预防应贯穿术前、术中、术后的各个环节。另外,有研究[10]发现颅脑外伤患者DVT形成是正常人的2.59倍。此外,脊柱、骨盆受伤以及下肢受伤也是DVT形成的危险因素。因此手术及创伤患者应进行早期、规范的预防。

5.特殊药物

激素治疗及口服避孕药是DVT形成的重要因素,也是DVT风险评估中的特殊风险。有研究[11]发现术前长时间使用糖皮质激素的患者术后DVT的发生率明显提高。而避孕药中的雌激素成分可引起人体内凝血和纤溶系统的失衡[12],从而引发DVT形成,并且使用的避孕药中孕激素和乙炔雌二醇的剂量越大,血栓风险越高[13]。

6.高危疾病

除恶性肿瘤外,静脉血栓病史、心脏病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、严重的肺部疾病、重症感染也是DVT形成的高危疾病[4, 14],常用的血栓评估模型也将这些疾病列为DVT形成的危险因素。

7.长期卧床

各种原因导致的肢体功能障碍,使得机体无法自由活动,依赖轮椅或长期卧床是血栓形成的重要原因。不仅如此,正常人如果久坐久站,下肢静脉回流受阻,也有很大的血栓风险。

8.中心静脉置管

有研究[14]指出留置中心静脉导管是血栓形成的独立危险因素。中心静脉置管在临床中应用广泛,尤其对于重症患者以及血液透析、血液灌流治疗的患者来说非常重要。静脉置管必然带来静脉血管损伤,激活体内的凝血系统,血小板黏附聚集,同时置管肢体活动度减少,血液回流减慢,易导致深静脉血栓形成。

9.妊娠及产后

妊娠和产褥期使妇女血栓形成的风险大大增加,这是由于基本的母体危险因素和与妊娠有关的早期血栓解剖和生理变化。与非孕妇相比,孕妇患VTE的风险大约增加了5倍[15],因此做好妊娠及产后患者的DVT预防及产后随访工作非常重要。

二、DVT的风险评估

预防DVT,精确评估是第一步。DVT形成是一个复杂的过程,包含很多影响因素,而不同科室患者的危险因素又有所不同。对不同的患者进行风险等级的评估是实施个体化预防策略的先决条件。目前,国内常用的DVT风险评估工具包括Autar、Caprini、Padua、和wells等评估模型[16]。现将两种应用较广泛的评估模型总结如下。

1.Caprini风险评估模型

Caprini风险评估模型是由美国学者Caprini等[17]设计建立,该模型所包含的危险因素最多,包括病史、手术、实验室检查等共约40个因素,并对每一个危险因素进行量化赋值,根据评分将患者的血栓风险等级分为低危、中危、高危以及极高危四个等级,根据不同的等级给予相应的预防措施推荐,以实现个体化评估和预防。Caprini风险评估模型所包含的因素除年龄、肥胖、活动、手术及高危疾病外,还包括抗心磷脂抗体阳性、凝血酶原20210A阳性、因子Vleiden阳性、狼疮抗凝物阳性、血同型半胱氨酸升高,且在该模型中分值较高,因在白种人中凝血因子ⅤLeiden突变和凝血酶原基因20120A突变最为常见,成为白种人群DVT的遗传易感因素,但在我国却非常少见,而蛋白C系统异常以及高同型半胱氨酸血症却明显多于西方人群,成为中国人DVT的重要危险因素[18]。但因这些实验室检查并非住院患者的常规检查项目,无法对此进行评估,可能低估部分患者的血栓风险[19]。此外,该模型还将手术及高危疾病的时间进行了界定。由于涵盖的因素众多,Caprini 风险评估量表在临床多科室得以广泛应用。虽然存在种族差异,但大量研究[20-24]表明，Caprini风险评估模型同样适用于我国人群,并且广泛应用于内、外科患者以及肿瘤患者、重症患者的DVT风险评估,同时我们也需要注意在患者出现病情变化时要进行及时的动态评估。

2.Autar风险评估模型

Autar风险评估模型是由英国护理专家Autar[25]研制,是众多血栓风险评估模型中由护理人员研发的量表。该模型包括年龄、体重指数、活动度、创伤风险、特殊风险、高危疾病和外科手术7个维度,与Caprini风险评估模型相比较条目较少,利于护理人员在繁忙的工作中对住院患者进行快速有效的评估。Autar风险评估模型在国外应用较广泛,且较早应用于护理评估领域[16],在国内也有研究[26-27]结果显示Autar风险评估模型在骨科大手术患者及脑卒中患者发生DVT的风险有较好的预测功能。陈晓洁等[28]的研究显示对乳腺癌围术期患者应用Autar血栓风险评估量表进行评估和针对性干预,可显著降低DVT的发生率。 张成欢等[29]发现，Autar量表在预防骨科膝关节置换患者的血栓形成中也有良好的预测和预防作用。丁炎明等[16]认为,Autar风险评估模型在国内尚未得到普遍认识,其在骨科手术患者的血栓风险评估上有一定的优势,但还需要更大的样本量进来研究证实。

三、DVT的预防措施

根据患者血栓风险评估的等级,分别采取个体化的预防措施。以Caprini风险评估模型为例,低危患者采取基础预防;中危患者采取基础预防联合物理预防,根据患者具体情况遵医嘱应用药物预防;高危和极高危患者联合使用三种预防方法,药物预防需在权衡患者凝血与出血风险后使用,同时在临床实践过程中,应时刻关注血栓与出血的平衡问题。现将三种方法的具体内容总结如下。

1.基础预防:

包括以下内容：(1)保持患者营养平衡和内环境稳定,预防血液浓缩:多饮水、适当补液、避免脱水;给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食,必要时静脉补充营养。(2)改善生活方式:戒烟戒酒,控制血糖、血脂。(3)规范静脉穿刺技术,尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液,避免同一部位反复穿刺,减少静脉壁损伤。(4)主动运动:卧床、清醒的患者,指导患者踝泵运动(向上勾脚尖至最大限度,保持10 s,再向下绷脚尖,维持10 s,最后以踝关节为中心做绕环动作),每次5 min,6～8次/d,如病情允许可做膝关节屈伸运动[7, 30]。(5)被动运动:对双下肢不能自主活动的患者,从足部到大腿给予按摩比目鱼肌、腓肠肌,并给予踝关节被动运动,每次5 min,6～8次/d[7]。同时避免腘窝及小腿下单独垫枕,以免影响血液回流。

2.物理预防

为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵,以加速血液回流,防止血流瘀滞。(1)梯度压力袜:选择合适的尺寸,型号,可以包裹下肢,并形成梯度压力[31]。能有效增加静脉回流,减少血流在小腿的瘀滞,是一种安全、方便、非侵入性的预防方案。(2)间歇性充气加压装置:从足、小腿、大腿序贯加压,增加下肢血流速度,促进血液回流,临床多为足底、小腿联合气囊加压泵。使用间歇充气加压装置的禁忌症有严重的动脉硬化、充血性心力衰竭、已证实存在DVT、局部皮肤条件差、下肢感染、近期皮瓣移植、严重皮炎等,因此需在医师确定无禁忌症的情况下使用。间歇性充气加压装置在DVT预防中发挥着至关重要的作用,其作用已得到肯定,但关于其治疗时间、频次、预防持续时间等方面的研究目前存在较大争议[32],因此还需更多的研究证据来指导临床实践。

3.药物预防

主要药物包括低分子肝素、肝素、磺达肝葵钠、华法林等,应用抗凝药物,对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。用药过程中定期复查,密切观察有无出血倾向。

四、总结与展望

DVT形成已成为一项全球重要的公共健康问题,DVT的防治也已成为国内外学者研究的热点。本文总结了住院患者DVT形成的危险因素,除公认的恶性肿瘤、手术、长期卧床、肥胖、妊娠及产后等高危因素外,根据我国人群的疾病特点及不同科室人群的个体差异,是否还有其他危险因素还有待更多的临床实践研究来证实。目前常用的血栓风险评估模型均为国外学者研究制定,但大量研究证明许多量表也适用于中国人群。随着循证医学的发展,在信效度较高的量表的基础上,依据我国人群的特点来研制适用于我国人群的的更高敏感性和特异性的量表,同时制定更规范、更科学的预防措施和干预策略,为临床护理提供可靠依据。DVT的防治已经引起了我国从卫生管理部门到普通医师的高度关注。除此之外,我们还要拓展知识,建立良好有效的宣教体系,提高公众的关注和认识,做到多方协作和多学科合作,从风险评估到有效干预再到干预效果评估,建立起我国有效的VTE防控体系,让每一家医院成为VTE的安全地带,更好的保障患者的生命安全。