冷炎教授应用龙胆泻肝汤治疗非萎缩性胃炎验案2则

丁 宁，冷 炎*

（1.长春中医药大学，吉林 长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

非萎缩性性胃炎（CNAG）属于中医学“胃痛”、“嘈杂”、“胃痞”等病证范畴[1]。病位在脾胃，与肝关系密切，病机主要为胃失和降，脾失健运。因当今人们饮食习惯的改变，内伤湿热已成为其最主要的病因。龙胆泻肝汤，最早出自《太平惠民和剂局方》，为清泻肝胆湿热的经典方。《医方集解·泻火之剂》曰：“治肝经实火，湿热，胁痛，耳聋，胆溢口苦，筋痿，阴汗，阴肿阴痛，自浊溲血”。龙胆泻肝汤在临床中应用广泛，其在消化系统、男科、妇科、皮肤科等疾病中均有应用，且疗效显著。冷炎教授系医学博士、主任医师，硕士生导师，第四批全国优秀中医临床人才，从事脾胃病研究20余年，认为龙胆泻肝汤可清肺与三焦之热，泻肾经、小肠、膀胱之湿，养血而补肝，缓中焦脾胃，为治疗内伤湿热的要方。冷师治疗CNAG主张从肝论治，多从清利湿热入手，认为消化系疾病凡表现有口苦，易怒，阴囊潮湿，小便黄赤，大便粘腻，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，均可应用龙胆泻肝汤。又因木盛乘土、湿阻中焦，故多临证运用温运中焦之品，方证相合，往往取得较好疗效。

病案1

韩某，男，37岁，2017年1月6日初诊。主诉：间断性胃胀3年，加重伴嘈杂2周。现症：胃胀，胃中嘈杂，反酸，打嗝，口干，咽中异物感，喜热食，乏力、气短，心烦易怒，怕冷，阴囊潮湿，纳眠差，小便黄，大便黏腻不爽，日1次。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。胃镜检查示：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎，HP（-）。西医诊断：慢性浅表性胃炎，反流性食管炎。中医诊断：痞满，湿热蕴胃证。治以清化湿热。方予龙胆泻肝汤合半夏厚朴汤加减：龙胆草15 g，黄芩10 g，当归10 g，生地黄10 g，通草10 g，车前子15 g，泽泻15 g，甘草10 g，栀子15 g，柴胡10 g，半夏15 g，厚朴30 g，茯苓20 g，苏子10 g，苏梗10 g，生姜15 g，黄芪40 g，党参15 g，良姜15 g，藿香15 g，海螵蛸30 g。上方5剂，1剂分3服，早晚各1次。二诊：服药后患者症状较前明显好转，偶有胃胀，大便仍黏腻不爽，原方加枳壳10g，大黄3g，继服7剂。三诊：胃胀消失，大便正常，舌红苔薄，脉弦。上方去半夏厚朴汤，改黄芪为20g，继服7剂后停药。嘱患者清淡饮食，阳光下运动。随访半年未复发。

体会

本患发病责于饮食不节，过食肥甘厚味，酿生湿热，阻滞气机，则胃脘痞塞满闷。《兰室秘藏》记载：“脾湿有余，腹满食不化，亦有膏粱之人，湿热郁于内而胀满者”。患者反酸，打嗝，口干，阴囊潮湿，小便黄，大便黏腻不爽，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑皆为湿热内蕴之征。《类证治裁·痞满》论曰：“有湿热太甚，土来心下为痞，分消上下，与湿同治”。冷师认为，湿邪重浊，易弥散三焦，黏滞难化，当投以龙胆泻肝汤清三焦之热；加藿香芳香化湿；海螵蛸制酸和胃；因方中多为苦寒之品，且患者喜热食，故加良姜以温运中焦；乏力、气短，故重用黄芪、党参，以益气健脾；咽中异物感，考虑为情志不遂，气滞津停，聚津成痰，痰气结于咽喉所致，故方证结合，用半夏厚朴汤以行气散结，降逆化痰。二诊时，患者症状均有改善，加枳壳以增除胀之功；加大黄以通腑泄浊。因三诊患者痞满症状明显好转，咽部已无异物感，故原方去半夏厚朴汤，减黄芪用量继续巩固治疗，并嘱患者注意日常调护。

病案2

李某，女，45岁，2017年7月25日初诊。主诉：间断性左上腹灼热3个月。现症：左上腹灼热，饭后加重，喜热食，反酸，口苦，口气重，偶打嗝，心烦易怒，气短，手足凉，纳差，眠可，小便黄，大便不成形，粘腻，日1-2次。舌红苔白，舌体胖大，脉弦，沉取无力。查胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流，HP（-）。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。中医诊断：嘈杂，肝胆湿热、脾胃虚寒证。治以清利湿热，温中健脾。方予龙胆泻肝汤加减：龙胆草15 g，黄芩10 g，柴胡15 g，栀子15 g，当归10 g，生地黄10 g，通草10 g，车前子15 g，泽泻15 g，甘草10 g，黄芪40 g，党参15 g，桂枝10 g，石膏40 g，良姜20 g，海螵蛸30 g，大黄3 g。上方5剂，1剂分3服，早晚各1次。二诊：服药后患者左上腹灼热感较前明显改善，仍有反酸，故原方加代赭石20 g，继服7剂。三诊：患者诸症基本消失，继续口服丹栀逍遥丸15天后停药，嘱患者清淡饮食，保持情绪平稳，适当运动。随访半年未复发。

体会

本患因平素情志不畅，肝失疏泄，升降失序，胆汁不循常道，随逆气上行而成此病。周慎斋认为：“嘈杂是脾虚，肝火得以乘聚也”[2]。张璐认为：“嘈杂与吞酸一类皆肝气不舒，木挟相火乘其脾胃……肝木摇动中土，故中土扰扰不宁……”[3]。又因其贪凉饮冷，日久累及脾阳，致脾胃虚寒之证。此患左上腹灼热，饭后加重，反酸，口苦，口气，偶打嗝，皆为肝火上炎，胃气不降的表现；小便黄，大便不成形，粘腻为肝胆湿热下注之征；喜热食，气短，手足凉，纳差，舌红苔白，舌体胖大，脉弦，沉取无力皆为脾胃虚寒证之象。方用龙胆泻肝汤以苦寒直折其上炎之势，抑制胆汁随肝火上犯，同时泻肾经、小肠、膀胱之湿；重用石膏，以除胃中灼热；用黄芪、党参、桂枝、良姜，取仲景黄芪建中汤温中健脾之意；海螵蛸制酸和胃；六腑以通为用，腑气通则胃气降，故加大黄以通腑泻下。二诊时，患者诸症均有改善，加代赭石，增强降逆之功。三诊患者诸症明显好转，考虑该患平素情志抑郁，故嘱其继续口服丹栀逍遥丸以疏肝健脾清热，体现了冷师注重脾胃之病，从肝论治的特点，正所谓“醒胃必先制肝，培土必先制木”。