《感染诱发的老年多器官功能障碍综合征诊治中国专家共识》导读

范利

(解放军总医院，北京 100853)

老年多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)病死率高，严重威胁老年人的生命。感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首位诱因。早在2000年，解放军总医院王士雯院士团队在国内首次报道了肺部感染在MODSE中的重要作用，提出了MODSE的“肺启动学说”，并于2003年制定了我国第一个MODSE的诊断标准(试行草案)，对规范我国MODSE的诊断、推动相关临床及机制研究起到了积极的作用。14年来，随着脓毒症(sepsis)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)病理生理、免疫机制、以及诊疗的研究进展，原有的诊疗观念也发生了较大改变，国际、国内对MODS的诊断标准和严重程度分期已进行了适时修订，然而，老年患者MODS的诊断标准一直延用至今。2014年，中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南对MODS的诊疗予以规范。但是，老年人作为一个特殊群体，临

床特征和治疗均有着不同于青年人的特点。老年患者感染诱发的MODSE(infection induced-multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)发病率、死亡率高，涉及脏器种类多，临床表现个体差异大，治疗矛盾多。如何采用简便有效的评价指标评估器官功能？如何应用整体观念诊疗i-MODSE？目前对此均缺乏大规模临床研究的证据。因此，多学科协作制定适合中国人群的《i-MODSE诊治中国专家共识》(以下简称共识)具有重要意义。

鉴于此，解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心和中国老年医学学会联合发起，组织呼吸、心血管、重症医学、肾脏病、消化、神经、内分泌、血液病共8个专科53名专家，在2003版MODSE诊断标准(试行草案)的基础上，参考国内外诊疗指南，系统分析循证医学证据和研究进展，总结各领域专家的临床诊治经验，结合我国国情与老年人群特点，经过反复研讨，历时1年半时间，制定了该共识。我相

信，共识将为规范i-MODSE诊治及临床医师制定合理的诊疗策略提供简便易用、切实可选的指导。在共识发表之际，谨对共识的有关内容进行解读。

第一，关于共识的适用人群。本共识适用于已存在不同程度器官老化或患有多种慢性疾病的老年人(≥65岁)，在感染激发下(通常是严重感染，如重症肺炎、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎、化脓性胆囊炎、肠道感染等)，短时间内序贯或同时发生2个或2个以上器官功能障碍或衰竭的综合征。因感染是老年人的高发疾病，且常常是MODS的“导火索”，较创伤、休克等诱因引起的MODS存在诊治差异。因此，本共识拓展“肺启动学说”中肺部感染至所有感染诱因，将感染诱导免疫调节障碍所致的i-MODSE患者作为目标人群。共识特别对老年人感染的危险因素、临床特征、感染源的确立、以及早期干预等方面进行了重点描述。

第二，关于i-MODSE的诊断标准。参考《2003年MODSE的诊断标准(试行草案)》和序贯性器官功能衰竭评估[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment，SOFA]评分标准，结合老年人各器官功能衰老的特点，本共识制定了i-MODSE 诊断的老年SOFA评分(SOFA of Elderly)，简称“SOFAE”。此评分延用了SOFA评分中病情严重程度的5级评分方法，即器官功能正常为0分，功能受损为1分，功能障碍前期为2分，功能障碍期为3分，功能衰竭期为4分。有两点与SOFA评分不同：一是增加了心脏功能的评估，本共识认为SOFA评分中单纯用平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)作为心血管评估指标不足以反映心血管功能；二是部分系统采用的诊断指标更具老年人的特点，详见SOFAE诊断标准中呼吸、心脏、肾脏部分。共识推荐的SOFAE评分方法：(1)先进行单个脏器功能评分，如≥2分，则认为该器官存在功能障碍；(2)如≥2个脏器均发生功能障碍，则诊断MODSE。新SOFAE诊断标准较《2003年MODSE的诊断标准(试行草案)》中各脏器功能障碍评价的指标更为简单，可量化，便于在临床中推广应用，且评分的高低对疾病严重程度、预后评估有指导价值。

第三，关于i-MODSE的处置建议。本共识提出了简便易行的i-MODSE的处置流程和治疗原则。治疗的建议中更强调：(1)重视早期感染的诊断和干预，以及早期脏器功能的评估和维护；(2)多器官功能障碍的治疗中提倡多学科协作和整体治疗观念，建议以维持生命和血流动力学稳定为首要目的，为器官功能衰竭的治疗赢取更多的时间；(3)各系统功能障碍的干预针对病情严重程度不同推荐相应的治疗策略，其中对机械通气、心力衰竭药物治疗、谵妄、癫痫的处理、血糖的控制、以及营养支持方案等方面的建议，充分结合了现有的证据和临床经验，更能体现中国老年人群的特点。

作为我国首部i-MODSE诊断和治疗的专家共识，该共识难免有不足之处。其相对薄弱的是i-MODSE的预后评估策略。i-MODSE目前尚无有效的评估手段，现有的评分体系缺乏相关临床证据。共识中提出的SOFAE评分为i-MODSE预后提供了评估工具，其预测价值有待未来更多证据证实。随着共识的逐步应用，临床经验及循证依据也会日趋丰富，届时将对此进行进一步充实与完善。

总之，本共识根据国内外最新研究证据，制定了i-MODSE的诊断标准，强调早期诊断和控制感染，及时评估器官功能障碍的严重程度；治疗上强调积极早期液体复苏、维持循环稳定；根据各器官功能障碍的程度予以不同干预措施；多个器官同时受累时，更强调要重视整体评估，优先处理危及生命的问题；干预中体现老年人的特点，避免治疗不当导致的病情加重。希望本共识的颁布，能切实提高我国临床医师对i-MODSE的诊断意识，规范临床诊治行为，提高诊疗水平，使更多患者受益。