伏格特-小柳-原田综合征脑实质损害症状的临床分析

李琳，王佳伟，2

伏格特-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKHS）是一种多系统疾病，以眼部、神经系统、前庭和皮肤受累为主的慢性肉芽肿性自身免疫性疾病，该疾病在20世纪初期被报道[1]。VKHS的神经系统表现也较常见，文献报道中神经系统可出现卒中样症状，本文总结了2009-2016年首都医科大学附属北京同仁医院收治的VKHS患者，对其神经系统表现进行了总结，并着重对其卒中样症状进行回顾分析。

1 研究方法

1.1 研究对象 纳入2009年1月-2016年6月于首都医科大学附属北京同仁医院神经内科住院的VKHS患者。

入组标准：①符合2007年Rao等提出的VKHS修订诊断标准[2]（表1）；②既往无脑血管病病史；③临床资料完整。

排除标准：①既往脑血管病病史；②临床资料不完整影响评价。

1.2 研究方法 本研究为回顾性研究，根据患者的门诊记录和住院病例收集其临床表现、神经系统症状、实验室及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查结果、治疗等数据。

1.3 统计方法 计数资料采用率表示；正态分布计量资料采用表示，非正态分布计量资料采用中位数及四分位数进行描述。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共纳入36例患者，男20例，女16例，发病年龄13～62岁，平均（36.39±13.00）岁。

按照诊断标准判断该组病例中有不完全VKHS 34例，完全VKHS 2例。31例患者为首次发病，5例患者为复发病程，病程7 d至半年，中位数为30 d。34例患者行腰椎穿刺术及脑脊液检测；35例患者行头颅或视神经MRI检查；16例患者行视觉诱发电位检查；12例患者行脑电图检查。

2.2 临床表现 该组患者全部有眼部症状（36例，100%），包括视力下降、眼红痛、畏光、流泪等；有耳部症状者15例（41.67%），主要为耳鸣及听力下降、眩晕；有神经系统症状者30例（83.3%），其中头痛29例（80.56%），头晕6例（16.67%），恶心7例（19.44%），呕吐5例（13.89%），颈强直1例（2.78%），意识模糊1例（2.78%），右上肢及面部麻木1例（2.78%），直线行走困难1例（2.78%）。类似卒中症状包括肢体及面部麻木、步态不稳和意识模糊。

2.3 实验室检查 34例患者行腰椎穿刺术，21例（61.8%）出现脑脊液白细胞增高[（1～218）×106/L]，分类以单核细胞为主；15例（44.1%）脑脊液蛋白升高（49.1～122.6 mg/dl）。脑脊液细菌及病毒抗体检测均为阴性。

表1 2007年VKHS修订诊断标准

2.4 影像学检测 35例患者行头颅或视神经MRI检查，眶内容物及视神经异常信号者13例（37.1%），颅内异常信号者9例（25.7%）。颅内异常信号包括白质脱髓鞘病灶（6例），陈旧性缺血灶（5例），血管间隙（1例）。无急性脑梗死病灶。

2.5 治疗及预后 36例患者中26例行甲泼尼龙琥珀酸钠冲击+口服甲泼尼龙片递减治疗，疗程3个月至1年；10例患者口服甲泼尼龙片1 mg/kg治疗及球后注射地塞米松治疗。所有患者眶部症状、耳部症状及神经系统症状均不同程度缓解。

3 讨论

关于VKHS发病机制的研究很多，但其准确的病因仍不清楚。目前普遍认为它是一种自身免疫性的炎症性疾病。T细胞介导的自身免疫反应作用于黑色素细胞的一种或多种抗原性物质而致病[3-5]。其临床表现包括眼部、耳部、皮肤、中枢神经系统症状。文献报道的中枢神经系统症状发生率为51.68%～80%不等[6-9]，其中最常见的是头痛，严重者可出现意识障碍。本组病例中中枢神经系统症状出现率为80.56%，同样以头痛最为常见。少数病例可见肢体及面部麻木等脑实质损害症状，但相对应病例影像学检查中并未发现新发梗死病灶，而是以颅内白质脱髓鞘病灶及陈旧性缺血灶为主。

虽然本组病例中无新发梗死灶，但查阅文献发现VKHS可合并颅内缺血性梗死或短暂性脑缺血发作。1995年Ryan等[10]报道了1例家族性VKHS病例，该家族中有VKHS患者颅内动脉多发狭窄引起短暂性脑缺血发作；2014年Vergaro等[11]报道了一例12岁男性VKHS患者，以双侧葡萄膜炎、急性单侧听力丧失及左侧肢体瘫痪、姿势不稳、搏动性头痛为主征，头颅MRI显示右侧基底节区梗死灶。患者经静脉和口服类固醇激素后好转。

目前关于VKHS病例中出现脑梗死灶的机制尚不清楚，可能的解释为自身免疫反应累及了内皮细胞相关抗原；另一种可能的机制为脑膜炎症反应波及相邻的动脉，正如非病毒性脑膜炎相关的脑血管事件一样[12]。此外VKHS脑实质损害症状还可出现颅内脱髓鞘性改变[13]。

因VKHS发病率较低，本研究样本量较小，且仅为描述性分析，而且回顾性的分析中部分患者的检查资料不全，可能会影响结果的分析。在以后的研究中计划通过前瞻性方法来进行进一步研究。

1 Reed H，Lindsay A，Silversides JL，et al. The uveoencephalitic syndrome or Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. CMAJ，1958，79：451-459.

2 Rao NA，Sukavatcharin S，Tsai JH. Vogt-Koyanagi-Harada disease diagnostic criteria[J]. Int Ophthalmol，2007，27：195-199.

3 Rao NA. Mechanisms of in fl ammatory response in sympathetic ophthalmia and VKH syndrome[J]. Eye，1997，11：213-216.

4 Gocho K，Kondo I，Yamaki K. Identi fi cation of autoreactive T cells in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Inves Ophthalmol Vis Sci，2001，42：2004-2009.

5 Silpa-Archa S，Silpa-Archa N，Preble JM，et al.Vogt-Koyanagi-Harada syndrome：Perspectives for immunogenetics，multimodal imaging，and therapeutic options[J]. Autoimmun Rev，2016，15：809-819.

6 Chee SP，Jap A，Bacsal K. Spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Singapore[J]. Int Ophthalmol，2007，27：137-142.

7 Khairallah M，Zaouali S，Messaoud R，et al. The spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Tunisia，North Africa[J]. Int Ophthalmol，2007，27：125-130.

8 Tugal-Tutkun I，Ozyazgan Y，Akova YA，et al. The spectrum of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Turkey：VKH in Turkey[J]. Int Ophthalmol，2007，27：117-123.

9 叶静，贾建平，侯唯. 20例小柳-原田综合征神经系统损害分析[J]. 中国神经精神疾病杂志，2002，5：388.

10 Ryan SJ，Pettigrew LC. Cranial arteriopathy in familial Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J]. J Neuroimaging，1995，5：244-245.

11 Vergaro R，Cordelli DM，Miniaci A，et al. Cerebral ischemic involvement in Vogt-Koyanagi-Harada disease[J]. Pediatr Neurol，2014，51：119-122.

12 Riou EM，Amlie-Lefond C，Echenne B，et al.Cerebrospinal fl uid analysis in the diagnosis and treatment of arterial ischemic stroke[J]. Pediatr Neurol，2008，38：1-9.

13 Keles S，Ogul H，Pinar LC，et al. Teaching neuroimages：cerebral white matter involvement in a patient with Vogt-Koyanagi-Harada syndrome[J].Neurology，2013，81：e85-86.

【点睛】通过对伏格特-小柳-原田综合征的回顾性调查显示该类患者神经系统症状发生率较高，少数患者会出现脑实质损害症状，但影像学上没有急性的脑梗死灶。