自发性小脑出血显微手术40例疗效分析

张培胜 郝志东

(武安市第一人民医院神经外科，河北 武安 056300)

自发性小脑出血(spontaneous cerebellar hemorrhage, SCH)是指非外伤引起的小脑实质的脑出血。发病高峰在60～80岁，其死亡率报道相差较大，约在20%～75%之间[1]。由于后颅窝空间狭小，代偿空间有限，一旦出血量较大或合并脑积水临床上多采用外科手术治疗[2]。作者回顾性分析2011年5月至2015年5月显微手术治疗的40例自发性小脑出血患者的临床资料，旨在探讨枕下开颅显微镜下血肿清除术治疗自发性小脑出血的适应证、手术要点及临床疗效。

一、对象与方法

1.一般资料：男26例，女14 例。年龄23～75岁，平均年龄65岁。有高血压病史26例，脑梗死病史8例， 冠心病史6例， 糖尿病史10例。

2.临床表现：40例患者均为急性起病，以头痛、头晕、呕吐为首发症状，病情逐渐加重。入院时清醒2例；嗜睡3例；中度昏迷19例；深昏迷16例。术前双侧瞳孔对光反射灵敏14例，迟钝23例。双侧瞳孔散大对光反射消失3例。入院时GCS计分：3～8 分16例，9～12分19例，≥13分5例。

3.影像学检查：40例术前均行头颅CT 检查，显示血肿位于左侧小脑半球(图1、2)20例，右侧小脑半球13例，其中半球出血破入第四脑室6例，均无合并脑积水。血肿位于小脑蚓部7例，其中合并脑积水6例，蚓部出血破入第四脑室4例。出血量：10～20 mL 26例，> 20 mL 14例。

图1 左侧小脑出血发病3 h CT影像(箭头)

图2 发病5 h意识障碍加重,复查头颅CT出血增加(箭头)

图3 术后第1天复查头颅CT，血肿已清除，可见血肿腔引流管CT影像(箭头)

图4 术后第5天引流管已拔除，局部水肿不明显(箭头)

4.手术治疗：发病至手术时间 2～6 h 10例，7～12 h 22例，>12 h 8例。本组病例均在气管插管全麻下手术，患者取侧卧位或俯卧位。常规枕下后颅窝开颅，根据血肿部位取枕下正中切口或旁正中切口。钻孔扩大骨窗(直径3～4 cm)，“十”或“Y”型切开硬脑膜。显微镜下切开小脑清除小脑内血肿，从侧方进入第四脑室，冲吸结合清除其内血肿，电凝止血。血肿腔置引流管，用生物脑膜扩大缝合硬脑膜，逐层严密缝合切口。术后第1天复查头颅CT(图3)，了解血肿清除情况及有无再出血。本组40例患者术后24 h内复查头颅CT显示：血肿清除≥90% 30例，血肿清除80%～90% 10例。再出血1例，出血量<10 mL，保守治疗自行吸收。6例合并脑积水患者先行侧脑室引流术，开颅术后持续引流3～5 d，200～250 mL/d，复查头颅CT(图4)脑脊液循环通路畅通、脑室无扩大，闭管试验48 h，脑室仍无扩大，无颅高压症状，拔除脑室外引流管。对12例术后脑室系统残留积血者(含4例合并脑积水者)，行腰大池引流5～10 d，引流速度10 mL/h[3-4]，直至脑脊液呈淡黄色或清亮，闭管试验48 h，脑室仍无扩大，无颅高压症状，拔除腰大池引流管。本组术后死亡1例，死亡率2.5%，死于肺部感染、呼吸功能衰竭。术后合并肺部感染5例，依据痰培养加药敏试验，选用敏感抗生素治愈4例，死亡1例(合并呼吸功能衰竭)；合并颅内感染1例，依据脑脊液培养加药敏试验，选用敏感抗生素治疗，同时腰大池置管引流10 d治愈。本组住院时间为16～32 d，平均住院22 d。出院时按GOS评分：5分(完全恢复)12例(30%)；4分(轻残)16例(40%)；3分(重残)8例(20%)；2分(植物生存)3例(7.5%)；1分(死亡)1例(2.5%)。

二、结果

本组患者随访39例，随访时间6～12个月，平均随访时间10.5个月。按GOS评分：5分22例(56.4%)；4分10例(25.6%)；3分4例(10.3%)；2分2例(5.1%)，1分1例(2.6%)。死亡病例为植物生存者，死于肺部感染、呼吸功能衰竭。无并发脑积水者。

三、讨论

自发性小脑出血占脑出血10%。高血压、动脉硬化是其最常见的原因；脑血管淀粉样变是老年人脑叶出血重要的原因；血管畸形、动脉瘤、肿瘤卒中是青少年小脑出血的主要原因；在国外资料中，梗死后小脑出血也不少见[1]。本组确诊脑动静脉畸形 1例，男，23岁，行畸形血管切除。确诊梗死后出血3例，均位于小脑半球。小脑出血的部位常发生于齿状核及其附近，表现为小脑半球的血肿，Yashida[5]报道小脑出血84%位于该部位。本组半球出血33例，占82.5%，与文献报道相符。小脑蚓部出血较小脑半球出血更易破入第四脑室形成脑室铸型产生梗阻性脑积水。本组左、右小脑半球出血共33例，其中6例血肿破入第四脑室但均未并发急性梗阻性脑积水，而蚓部出血7例中有4例破入第四脑室，有6例合并急性梗阻性脑积水。所以，小脑蚓部出血应更加重视。

小脑出血的手术指征，多数学者主张：血肿> 10 mL应立即手术治疗。结合本组治疗体会，我们认为：患者出现临床神经功能恶化，或出现颅内高压及脑干受压症状，CT显示半球出血> 10 mL，蚓部出血> 6 mL，有或无血肿破入第四脑室或脑池受压消失或呈急性梗阻性脑积水表现时，无其他器官严重疾病者均应积极手术治疗。手术指征应根据临床表现结合影像学、全身状况综合考虑，不能单凭出血量而定。关于意识状态良好(GCS评分≥13分)的小脑出血患者是否手术目前仍有争议。小脑出血患者的临床变化难以预料，入院时患者清醒或嗜睡，短时间内可恶化为昏迷甚至死亡，这是区别于其他部位脑出血的临床特点之一[1]。病情恶化多在发病后72 h之内，也有迟发恶化者。我们即有一例清醒的小脑出血患者，保守治疗第7天夜间，呕吐、昏迷、突然死亡而引发纠纷。临床医生应高度警惕！鉴于小脑出血多位于小脑半球，易引发颅内压和颅后窝张力的明显增高从而导致致命性小脑扁桃体疝，为避免一旦脑疝昏迷后再手术导致不良预后和纠纷，我们主张早期积极手术治疗。本组GCS≥13分5例患者手术指征即是患者意识障碍逐渐加重(由清醒转嗜睡、昏睡或由嗜睡转昏睡)，复查头颅CT显示：小脑半球水肿加重，第四脑室受压变形显著，或脑池消失，或脑室系统较前扩大。总之，临床症状及影像学表现呈加重趋势。5例患者术后当日或次日意识状况、影像学表现均明显改善，且预后均为GOS评分5分。

作者通过对本组患者手术治疗有如下体会：①局部解剖熟悉、显微技术娴熟、细节缜密无漏是手术成功的保证。术中可根据影像学结合小脑半球局部膨隆、脑沟变浅或蚓部变宽等表现来准确选择小脑切开部位径达血肿。血肿清除要由浅入深，先易后难，多角度观察，避免遗漏。清除第四脑室内血肿要冲吸结合，务必打通CSF循环通道，切勿损伤第四脑室底部。用生物脑膜扩大缝合脑膜，严密缝合肌肉，以防发生CSF漏和局部积液。②防止再出血：显微镜下仔细观察，耐心止血。关颅前提升患者血压以证实止血确切可靠。术后控制血压，适当镇静。这几点是防止再出血的关键。③预防脑积水：脑室系统积血、血性CSF的炎性反应致基底池蛛网膜增厚，蛛网膜颗粒阻塞等是导致脑积水的主要原因。尽早行脑室外引流术、腰大池引流术可置换出血性CSF，增加CSF的流动性，可有效地预防脑积水的发生[4]。本组对术后脑室系统仍有积血的12例患者在术后3～5 d拔除脑室引流管或术区引流管后行腰大池置管引流5～10 d，直至CSF呈淡黄色或清亮才拔除腰大池引流管，有效地预防了脑积水的发生。

自发性小脑出血的预后与术前患者意识状态、脑干功能受损程度、手术是否早期有效缓解高颅压危象有直接关系。早期显微镜下血肿清除术可有效解除血肿占位效应及梗阻性脑积水，避免继发性脑损害，可明显降低其死亡率和致残率，外科治疗明显优于内科，术前无明显意识障碍者可无死亡[6]。显微镜下操作，照明清亮，术野清晰，止血彻底，损伤较小，疗效确切。显微微创技术是神经外科发展的必然趋势，具备相关条件的医院应积极开展。

1黄正松, 王运杰, 赵刚, 等. 神经外科诊疗规范与疑难病例解析 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 809-812.

2乜全民, 张世明, 王中, 等. 自发性小脑出血94例报告 [J] .中华神经外科杂志, 2010, 26(8): 73-74.

3蔡可胜, 卞文彬, 袁运尚. 高血压小脑出血破入脑室铸型的手术治疗: 38例报告 [J] . 中华神经外科疾病研究杂志, 2016, 15(3): 267-268.

4周志中, 赵丛海, 陈武, 等. 动脉瘤破裂夹闭术后腰大池引流对蛛网膜下腔出血的治疗 [J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2014, 13(4): 305-308.

5SHINICHI YASHIDA. Hypertensive cerebellar hemorrhage and cerebellar hemorrhage by cryptic angionma: analysis of clinical observation. CT findings and outcome [J]. Neruol Med Chir, 1981, 21: 735.

6王忠诚, 主编. 王忠诚神经外科学 [M]. 2版. 武汉: 湖北科学技术出版社, 2015: 829-835.