前颞叶加海马切除术治疗顽固性颞叶癫痫的疗效

王建兵 刘永建 王彦刚

(1汉中市人民医院神经外科，陕西 汉中 723000；2第四军医大学西京医院神经外科，陕西 西安 710032)

颞叶癫痫是最常见的癫痫类型，多见于成人及青少年，占部分性癫痫的30%，顽固性癫痫的50%以上[1]。有报道70%通过手术治疗取得良好的效果[2]。本文选取第四军医大学西京医院神经外科近5年对46例顽固性颞叶癫痫患者，行前颞叶加海马切除术，占同期癫痫外科治疗的28%。术后随访6～24个月，效果显著，无死亡及严重的手术并发症。现将其临床资料报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组患者46例，其中男26例，女20例，平均年龄31.5(7～56)岁，平均病程13.5年(2～25)年，术前均经合理的抗癫痫药物联合治疗2年以上，发作仍难以控制，严重影响日常生活。

二、病史及临床表现

既往史中有高热性惊厥12例，脑炎6例，颅脑外伤5例，不明原因23例。其中复杂部分性发作17例，单纯部分性发作10例，强直阵挛发作9例，部分性继发全身阵挛发作10例。发作前有先兆者25例，多为上腹部不适，恐惧、嗅幻觉等。无先兆者21例。

三、脑电图检查

术前均停用抗癫痫药物2～3 d，行长程视频脑电图(video electroencephalogram, V-EEG)监测24 h以上。所有46例均监测到单或多发的棘波、慢波、棘慢复合波等，单侧颞叶或以单侧颞叶为主的42例(图1A)，双侧颞叶2例，涉及额、颞、顶、枕广泛异常的2例。

图1 顽固性颞叶癫痫术前V-EEG、MRI、PET、SPECT检查

Fig 1 Pre-operative V-EEG, MRI, PET, and SPECT examination of intractable temporal epilepsy

A: V-EEG: multiple sharp-slow complex waves in the left anterior, middle and posterior temporal lobe; B: Coronal FLAIR: abnormal increased signal and reduced volume of the left hippocampus which indicated hippocampal sclerosis; C: Axial interictal PET: hypometabolism area in the left hippocampus; D: Coronal interictal SPECT: hypoperfusion area in the left inferior temporal gyrus and hippocampus.

图2 术中在显微镜下显露的左侧侧脑室颞角脉络丛及海马

Fig 2 The choroid plexus of the left temporal horn and hippocampus was exposed under microscope during operation

图3 术后MRI、V-EEG的复查

Fig 3 Post-operative V-EEG and MRI

A: Normal V-EEG with disappearance of epileptic wave after resection of the left anterior temporal lobe and hippocampus; B: Axial T1MRI: post-operative changes after resection of the left anterior temporal lobe and hippocampus.

四、神经心理学检查

利用韦氏成人智力测查、韦氏成人记忆力测查及简易智能精神检查量表进行评估，存在认知功能、记忆下降者18例，智力正常或临界正常者28例。

五、影像学检查

术前均行头颅磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)及冠状位液体衰减反转恢复(fluid attenuate inversion recovery, FLAIR)成像，显示单侧海马区及毗邻颞叶信号异常者30例，单侧海马体积缩小者7例(图1B)，双侧海马体积缩小者2例，未见异常者7例。33例行磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy, MRS)比较两侧氮-乙酰天门冬氨酸(N-acetyl aspartate, NAA)/[胆碱(choline, Cho)+肌酸(creatine, Cr)]的值，发现可疑致痫侧比值低于对侧者30例，未见异常者3例。24例行正电子发射计算机断层成像(positron emission tomography, PET)检查提示发作间期单侧颞叶、海马区代谢减低者22例(图1C)，双侧颞叶局限低代谢者1例，未见异常者1例。13例行单光子发射计算机断层成像(single photon emission computed tomography, SPECT)检查提示发作间期单侧颞叶、海马区低血流灌注区者11例(图1D)，未见异常者2例。

六、手术治疗

在全麻下行扩大翼点入路，暴露颞叶、额叶外侧部分，行皮层脑电监测(electrocorticogram, ECoG)监测，46例均有病理波。按优势半球切除颞极后4.5 cm，非优势半球切除颞极后5 cm前颞叶的原则，沿侧裂分离颞叶向外至颞极，向内至岛阈，分离时注意保护大脑中动脉。之后将颞叶向外侧牵开，沿颞上回斜向下约45度切开颞叶达侧脑室颞角，可见脑脊液涌出，注意寻找辨认脉络丛及海马组织(图2)，沿脉络丛外侧切除海马及其旁回，切除时注意保护软膜的完整性，并保护好大脑脚及脑底池内的大脑后动脉、动眼神经。切除完毕后再行额叶、颞叶ECoG监测，根据ECoG监测情况初步判断手术效果及有效的切除范围。

结 果

一、病理结果

海马硬化28例，皮层发育不良5例，海马硬化并皮层发育不良6例，低级别胶质瘤4例，海绵状血管瘤2例，软化灶1例。

二、术后并发症

46例均无死亡病例，有1例术后短期的复视，1例术区少量出血，4例皮瓣下积液。经药物治疗后均好转，无其他严重并发症。

三、疗效随访

术后继续口服术前抗癫痫药物治疗至少2年以上，术后3个月、半年、1年、2年门诊复查，根据发作情况及V-EEG复查情况(图3)调整药物及减量，并定期电话随访，其中2例1年后失联。随访6个月至2年，平均15月，按Engel疗效分级[3]，其中I级37例(不发作或仅有发作先兆者，80.43%)，Ⅱ级5例(每年发作不足三次者，10.87%)，Ⅲ级2例(每年发作三次以上者，4.35%)，Ⅳ级2例(较术前发作次数减少低于75%，4.35%)。其中有11例术后认知障碍较术前好转，有6例术后出现记忆力下降。

讨 论

颞叶癫痫极易成为顽固性癫痫，只要病例选择适当，手术治疗能获得满意的效果。手术成功的关键在于最大限度切除致痫灶以控制癫痫的同时尽量避免神经功能的受损。因此综合的术前评估、手术方式的选择及精细的手术操作技巧为颞叶癫痫手术治疗的核心，现在从这几个方面进行论述。

一、术前评估

目前术前评估内容包括病史、临床表现、神经心理学评估、V-EEG、MRI、PET、SPECT等无创检查，及有创的颅内电极的植入。颞叶癫痫病史中多数有过幼年高热惊厥史。儿童期高热惊厥、围生期缺氧病史及脑炎可能是导致海马硬化的重要原因[4]，但尚有许多患者无明显病因。发作前上腹部感觉异常、嗅幻觉、恐惧及发作中口咽部自动症、凝视、行动停顿等是颞叶癫痫的特征性表现[5]。颞叶癫痫以复杂部分性发作为主，发作中头部、嘴角及肢体向一侧歪斜及不对称的强直姿势与癫痫灶的侧别有一定关系，因此发作时的临床表现对致痫灶的定侧有重要的意义[6]。术前的神经心理学评估也不能忽视，该检查不仅有助于定位脑的异常区域，而且可以作为手术前后对功能影响的判断。确切的定位主要依赖于V-EEG及神经影像学的检查。V-EEG对诊断有很高的价值[7]，典型的脑电图表现为以一侧前颞区为主的痫性放电，发作间期多为棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等，范围多为局灶性、一侧性及广泛性。本组依据V-EEG定侧者42例，定侧率达91%。影像学检查中MRI是显示海马硬化及颞叶细微病变有效的方法，海马硬化的MRI表现为：①海马萎缩体积缩小；②海马T2加权像或FLAIR序列信号增高；③海马沟变浅；④同侧颞叶萎缩；⑤患侧脑室颞角扩大等表现[8]。本组患者中MRI检查发现可疑海马硬化及局灶颞叶信号异常者39例，仅有7例未见异常，阳性率为85%。多数患者都能够通过这两种检查达到定位的目的。对于4例双侧均有病理波的患者，手术时选择MRI阳性的一侧为致痫侧。其中MRI提示海马硬化并且与V-EEG检查结果相符时，其手术效果要好[9]。本组患者两者检查结果相符的有35例，疗效均在Engel I级。当MRI上没有局灶性病灶或信号异常时，MRS对癫痫的代谢产物异常很敏感，可以检测出早期的神经元减少、胶质细胞增生及轻度的海马硬化，神经元的减少和或胶质增生均会导致NAA/(Cho+Cr)值的降低，MRS为致痫灶定位提供确实的依据[10]。MRI及MRS可以相互补充，两者结合可以提高致痫灶定位的准确率[11]。除此之外PET可反映脑组织的葡萄糖利用及代谢状况，有助于识别癫痫灶，对于癫痫发作间期PET显像上为低代谢，发作期成高代谢，因此某一局限性区域有上述典型的PET表现时，可结合V-EEG判定为致痫灶。同样SPECT在癫痫发作期呈高血流灌注，发作间期为低灌注。发作间期PET及SPECT的低代谢及低灌注区不完全是癫痫灶，可能是癫痫的原因，也可以是长期异常脑电活动造成的局部神经元异常缺失的结果[12]。本组患者中有3例MRI及MRS检查均未见异常，经过PET、SPECT结合V-EEG检查确定了致痫灶。对于2例可疑双侧海马硬化的患者，结合V-EEG、PET、SPECT的检查，取得了致痫灶的准确定侧、定位。MRI提示一侧海马硬化并与V-EEG检查结果相符是绝对的手术适应症。V-EEG提示双侧颞叶或者广泛异常并不能作为手术的禁忌症，手术可选择影像学检查阳性的一侧为致痫侧。对于V-EEG及神经影像学检查均不能定位者，可选择有创的颅内电极的植入。随着脑电图数字化、高场强磁共振及计算机成像等诊断技术的发展，颅内电极植入检查已经逐渐减少。本组46例患者经过无创的术前评估均确定了致痫灶的准确定侧、定位，充分的无创检查可增加手术的信心。故术前全面的症状学评估结合MRI、V-EEG、PET、SPECT等检查对致痫灶的准确定位是提高疗效的关键[13]。其中术前长程V-EEG和MRI最具价值[14]。

二、前颞叶加海马切除术的理论基础

颞叶癫痫分为内侧颞叶癫痫和外侧颞叶癫痫，最常见的手术方式为：前颞叶切除术及选择性海马杏仁核切除术。现经大量颞叶病灶切除的病理证明，除发现海马硬化外尚发现颞叶其他病变，多为皮层发育不良、胶质细胞增生、神经细胞变性、局部萎缩、瘢痕等，即所谓双重病理[15]。因此除需切除颞叶内侧结构的海马组织外，还应切除临近的颞叶病变以达到“控制癫痫发作”的手术宗旨。另一种观点认为海马硬化造成颞叶癫痫，但海马硬化并非为颞叶内侧癫痫的特有表现，颞叶外侧型癫痫有入侵海马的倾向。据文献[16]报道在海马硬化的患者中，有35%的患者发作单纯起源于颞极或和颞叶内侧结构同时起源，因此认为颞极在癫痫发作时可能会从局部向周围区域扩散。因此本组患者均未行单纯的前颞叶切除及单纯的海马切除，采用前颞叶加海马切除术治疗颞叶癫痫在切除致痫灶同时也阻断了癫痫发作的传导通路。

三、手术技巧及要点

优势半球切除颞极后4.5 cm的前颞叶，非优势半球切除颞极后5 cm的前颞叶，同时在优势半球切除前颞叶皮层时，外侧面的切除范围过多，会导致感觉性失语。前颞叶的切除范围超过5 cm易损伤视放射。前颞叶切除后，行颞叶残腔ECoG监测，进一步验证术前评估的准确性以及明确切除范围，对局部棘波灶作进一步补充切除。当棘波范围较大时，左颞叶容许切除颞极后5 cm，右颞叶容许切除颞极后6 cm的前颞叶范围，一般向后不超过Labbe静脉，颞叶外侧面的切除范围不能超过颞骨岩部，左侧颞上回切除的范围不要超过中央沟投射点，以Labbe静脉为参考线，注意保护Labbe静脉完整回流[17]。如果切除超过6 cm以上的颞叶皮层可能会有偏盲或四分之一象限的偏盲的风险。有研究认为前颞叶切除后行ECOG监测，仍有22%～85%的病例存在棘波，这些残存的棘波可能不会影响手术的预后，切除所有的棘波灶可能会增加术后神经功能受损的机会，从而得不偿失，但是在海马切除范围上起一定的作用[18]。切除前颞叶达脑室颞角时，可见脉络丛、脑脊液涌出，为防止血液进入脑室系统，应用棉片堵住侧脑室颞角开口，同时还可将脉络丛推向内上方，注意辨认海马，海马颜色较周围脑组织稍发白，并且有横行走向的血管，此时可用小流量吸引器辅助在显微镜下用小电凝、剥离子切除海马组织，尽可能保护好钩回及海马旁回软膜的完整，避免吸引器及其它手术器械过多骚扰脑干及周围重要组织，勿损伤大脑脚及颅底池内的大脑后动脉、动眼神经等[19]。对于海马硬化的患者，应切除海马的全长(成人从海马头至海马体部约3 cm)。对于海马肿瘤的切除，尽量减少对脑室顶壁和侧壁切除，切除过多可能会损伤视放射。以上术中的精细的操作要点是减少并发症发生的关键之处。此术式的优点主要是对额、颞叶暴露满意，更便于在ECoG监测描记下准确地切除致痫灶；另外解剖层次分明，切除前颞叶后可直达侧脑室颞角，能完全暴露海马组织，手术空间大，视野好，可在直视下切除海马，不会因为寻找海马而迷路，减少了脑干损伤的机会。缺陷主要为头皮切开较大，对颅外软组织损伤较大，术后皮下积液者多。若对诊断明确的单纯海马硬化，为减少创伤，可以考虑颞部直或弧形小切口行小骨瓣开颅选择性海马切除。

四、疗效及并发症

本组患者总有效率约95.65%。效果差的2例中1例为多形性黄色星型细胞瘤，术中肿瘤边界不清，可能导致术中残留及术后复发，1例为海马硬化合并皮层发育不良，即双重病理，皮侧发育不良病变范围较广，多超出影像学检查提示，致痫灶的范围难以确定，难以完全切除。对于海马硬化、皮层发育不良的患者，术中深部电极监测可以更加准确的定位致痫灶，本组患者术中均未使用脑深部电极乃不足之处，拟在以后的手术中加以应用。术后有1例出现短期的复视，考虑在切除海马时动眼神经受到骚扰，术后2月后恢复。1例术区出血保守治疗3 w后完全吸收。4例皮瓣积液术后给予穿刺抽吸加压包扎均治愈。另外有11例伴认知障碍者较术前好转，有6例术后出现记忆力下降，无其他并发症。有学者[20]报道：颞叶癫痫手术轻度神经并发症占10.9%，重度占4.7%，偏瘫1.8%，失语0.8%，视野缺损2.1%，记忆力减退0.7%。一般并发症中感染占3.0%，颅内血肿1.8%，脑积水1.0%。本组46例患者疗效好且并发症少，这得益于严格的病例选择、致痫灶的准确定位及精细的手术技巧。此外手术不仅可以控制癫痫发作还可以改善认知功能 ，但也有可能降低患者的记忆商，多为优势半球手术者。本组患者病例数不大，随访时间相对较短，随着手术病例的增加和随访时间的延长，对顽固性颞叶癫痫的手术治疗将会有更进一步的探讨。

总之，对顽固性颞叶癫痫患者，前颞叶加海马切除术疗效是肯定的，综合的术前评估对致痫灶的准确定位是提高疗效的关键，对颞叶的解剖结构的深刻认识及精细娴熟的手术操作技巧可减少术后并发症的发生。

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