维持性血液透析患者超敏C反应蛋白和白蛋白及血红蛋白的关联性研究

阎丰 洪艳 王济东 宋丹

·短篇论著·

维持性血液透析患者超敏C反应蛋白和白蛋白及血红蛋白的关联性研究

阎丰 洪艳 王济东 宋丹

随着我国人口逐渐老龄化，各种慢性病的发病率逐年上升。2012年全国流行病学调查数据显示我国慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患者已达1.2亿，其中3期以上CKD患者1 900余万[1]，这使得我国的尿毒症防控形势严峻。维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)目前仍是终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)尿毒症应用最广泛的治疗方法。随着血液透析技术的不断提高，ESRD患者的生存率也在逐渐提高，但其长期预后仍然较差[2-3]。目前认为影响透析患者预后的因素包括年龄、血管通路、营养不良、残余肾功能、钙磷代谢异常、心脑血管疾病、贫血程度、炎症状况等[4-7]。本研究为分析血清超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)和MHD患者预后相关因素的关联性，以80例尿毒症患者为研究对象，根据患者血清hs-CRP的数值将其分为2组，进而分析hs-CRP与血清白蛋白(albumin，Alb)及血红蛋白(hemoglobin，Hb)的相关性，现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2010年3月至2015年3月期间在南京医科大学附属无锡第二医院血液透析中心进行MHD治疗的80例尿毒症患者为研究对象，其中男49例，女31例，年龄42～70岁，平均年龄为(56.1±4.3)岁。80例尿毒症患者的原发病分别为慢性肾炎32例，糖尿病肾病28例，高血压肾病6例，多囊肾病4例，梗阻性肾病3例，痛风性肾病2例，系统性血管炎2例，不明原因3例。纳入标准：①患者经临床检查确诊为“慢性肾衰竭、尿毒症”；②患者已在门诊MHD治疗3个月以上；③患者无意识及精神异常，且自愿配合本次研究。排除标准：入选前1个月内有急性细菌感染、外科手术、恶性肿瘤、严重肝功能损伤，或有活动性风湿性疾病。本研究经本院伦理委员会批准，所有入选者均签署知情同意书。

二、分组与方法

1.分组 分析80例尿毒症患者血清hs-CRP的数值(南京医科大学附属无锡第二医院血清hs-CRP正常值范围0～5 mg/L)。按照hs-CRP的数值将其分为A组(hs-CRP值在正常值范围内)和B组(hs-CRP值高于正常值)。A组27例(33.75%)患者中，男14例，女13例，平均年龄为(55.3±3.9)岁；B组53例(66.25%)患者中，男35例，女18例，平均年龄为(57.9±4.2)岁。

2.数据采集 所有患者均在透析当日上机前空腹采血，测定Hb、Alb和hs-CRP。在患者的肱静脉处利用无菌采血针进行采血，利用超敏感检测技术进行hs-CRP的测定；利用血液分析仪测定Alb及Hb。每例患者采血一次，不重复采血检测。

3.治疗方案 所有患者采取常规血液透析，2～3次/周，4 h/次，血流量200～250 ml/min，透析液流量500 ml/min，均采用Fresenius 4008B透析机。透析用水采用双极反渗处理(Gambro CWP60系统)。采用碳酸氢盐透析液，佩尼聚醚砜膜透析器，透析器膜面积1.4 m2或1.6 m2。

三、统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行分析，数据以均数±标准差表示数据，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者一般资料比较

B组患者的Alb值及Hb值低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。(表1)

二、相关性分析

B组患者的hs-CRP与Alb及Hb均呈现出负性相关性，即MHD尿毒症患者出现血清hs-CRP升高的同时会伴有Alb及Hb的降低。(表2)

表1 2组患者hs-CRP、Alb、Hb比较

注：与A组比较，aP<0.05

表2 B组患者临床指标的相关关系分析

讨 论

MHD是目前最常用的一种肾脏替代疗法。近年来随着血液透析技术的不断发展，患者的存活率也不断上升，但受多种因素影响，血液透析患者的总体生存率仍较低。根据文献报道，心血管疾病、营养不良、贫血是MHD患者高病死率和住院率的主要危险因素[8-9]。

导致血液透析患者上述并发症以及高病死率发生的原因一直是国内外学者研究的重点。2000年Schomig等[10]提出了在尿毒症患者中存在“微炎症状态”这一概念，认为尿毒症患者即使没有全身或局部的急性临床感染迹象，炎症反应标志物在血液中浓度也存在着轻度升高。血液中升高的炎症反应标志物可预测心血管事件发生的风险，其主要标志物为C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清淀粉样物质等正性急性相反应蛋白和白细胞介素1、白细胞介素6和肿瘤坏死因子等前炎症因子。Kaysen[11]的研究显示35%～65%规律血液透析患者存在慢性持续性微炎症状态。2002年Caglar又提出了营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征的概念，MHD患者体内的炎症反应与营养不良、心血管并发症之间的关系日益受到重视[12]。Korevaar等[13]研究了186例MHD患者，在透析过程中有47例(25%)患者血清CRP水平升高，且CRP每升高1 mg/L，死亡危险性增加9%，同时CRP水平与患者生存率呈负相关。

目前认为，MHD患者普遍存在微炎症状态的原因主要有：①慢性肾衰竭本身就处于一种慢性炎性反应状态；②慢性肾衰竭患者肾功能逐渐降低，对炎性细胞因子的清除能力下降；③血液透析治疗过程中，透析膜和血透管路的生物不相容性、透析液的污染、血管通路的存在及使用、隐匿性感染等又可加重尿毒症的炎性反应状态[14-17]。微炎症状态是MHD患者出现贫血、营养不良、动脉粥样硬化性心血管疾病的原因之一，也是决定预后的重要因素之一[18-20]。早期发现、早期治疗微炎症状态可以改善MHD患者的预后。

CRP是由肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期的非特异性标志物，参与调控全身或局部炎症反应，是炎症反应的重要标志蛋白。目前临床常用的CRP检测方法缺乏敏感性，而采用超敏感的方法(如酶联免疫吸附试验和免疫放射分析等)测定CRP，可以检测到较低水平的CRP，即hs-CRP，其检测值可以低到0.15 mg/L水平，敏感性较高，能较好地反映血液透析患者的微炎症状态[21-23]。因此，检测MHD患者血液中的hs-CRP值可以监测患者是否出现慢性炎症，国内有作者提出可将hs-CRP作为血液净化中心对MHD患者常规评价指标之一[15-17]。

本研究中，80例MHD患者有53例(66.25%)血清hs-CRP的数值高于正常，仅27例(33.75%)血清hs-CRP在正常范围内，说明在MHD患者中微炎症状态的确是普遍存在的，这也与相关文献的报道是一致的[11]。

本研究通过比较2组患者的Alb和Hb数值，并进一步对B组患者的血清hs-CRP与Alb、Hb进行相关关系分析表明，MHD患者B组血清Alb及Hb水平明显低于A组(P<0.05)，而且Alb及Hb水平与hs-CRP均呈现出负相关性，说明MHD患者体内的微炎症状态与营养不良、贫血的发生相关。

微炎症状态导致营养不良的机制有：①炎症因子，如肿瘤坏死因子α等可促进急性时相蛋白的产生，使肌肉蛋白降解，促使患者基础能量代谢水平增加；②炎症因子加速蛋白分解，抑制血清白蛋白的合成；③炎症因子通过局部作用或对中枢神经系统的作用，可直接抑制胃酸分泌，抑制肠蠕动，降低味觉，抑制中枢神经食欲，使营养物质摄入减少；④炎症因子促进脂肪细胞合成瘦素，直接抑制下丘脑食欲；⑤炎症可使毛细血管对蛋白的通透性增加，导致蛋白丢失增多[24-25]。

Barany等[26]及国内的许多研究都发现高CRP患者达到目标血红蛋白所需的促红细胞生成素剂量明显大于低CRP患者。研究表明，炎症状态下大量细胞因子释放及活性增高，抑制了促红细胞生成素的活性，抑制红细胞生成，加之外周红细胞破坏加快，炎症状态下铁利用障碍，影响红细胞成熟，这些都导致贫血发生。

目前对于MHD患者微炎症状态可以采取的干预治疗主要有：①他汀类药物的使用；②血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂的使用；③抗氧化剂的使用；④提高透析液质量及改善透析膜的生物相容性。

综上所述，hs-CRP是慢性炎症的评价指标之一，维持性血液透析的尿毒症患者伴有微炎症状态时可出现血清hs-CRP的升高和Alb及Hb的降低，且经相关关系分析得出，血清hs-CRP与Alb及Hb之间呈负相关性。检测hs-CRP可以早期发现MHD患者的微炎症状态，有助于及时进行药物干预，或改进透析质量、降低患者体内的微炎症反应，对改善MHD患者的预后具有十分重要的临床意义。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.12.009

214002 无锡，南京医科大学附属无锡第二医院肾内科

2017-03-19

2017-10-23)