用不同手术对早期贲门癌患者实施治疗对预防其发生反流性食管炎的效果对比

邹庆伟，蒲 艳

（西南医科大学附属中医院，四川 泸州 646000）

用不同手术对早期贲门癌患者实施治疗对预防其发生反流性食管炎的效果对比

邹庆伟，蒲 艳

（西南医科大学附属中医院，四川 泸州 646000）

目的：比较用不同手术对早期贲门癌患者实施治疗对预防其发生反流性食管炎的效果。方法：本次研究的对象是西南医科大学附属中医院收治的148例早期贲门癌患者。将这些患者平均分为对照组和研究组。对对照组患者在进行近端胃切除术后实施食管胃前壁吻合术，对研究组患者在进行近端胃切除术后实施食管胃前壁吻合术和幽门成形术。在术后1个月，比较两组患者钡剂向食管反流的发生率、反流性食管炎的分级。在术后6个月，比较两组患者胃镜下食管黏膜的分级和反流性食管炎的分级。结果：在术后1个月，研究组患者钡剂向食管反流的发生率低于对照组患者（P＜0.05）。在研究组中，反流性食管炎的分级为A级的患者所占的比例高于对照组，反流性食管炎的分级为C级的患者所占的比例低于对照组（P＜0.05）。在术后6个月，在研究组中，胃镜下食管黏膜的分级为健康的患者所占的比例高于对照组（P＜0.05），胃镜下食管黏膜的分级为B级、C级、D级的患者所占的比例均低于对照组（P＜0.05），反流性食管炎的分级为A级的患者所占的比例高于对照组（P＜0.05），反流性食管炎的分级为B级、C级的患者所占的比例低于对照组（P＜0.05）。结论：与进行近端胃切除术联合食管胃前壁吻合术相比，对早期贲门癌患者实施近端胃切除术、食管胃前壁吻合术联合幽门成形术的效果更理想，可有效地预防其发生反流性食管炎。

早期贲门癌；近端胃切除术；食管胃前壁吻合术；幽门成形术；胃食管反流

近端胃切除术是临床上治疗早期贲门癌的常用术式。研究发现，在对早期贲门癌患者进行近端胃切除术时，会破坏其贲门固有的抗反流机制。调查的结果显示，早期贲门癌患者在进行近端胃切除术后会出现较为严重的反流性食管炎[1]。反流性食管炎的发生可增加患者的痛苦，降低其生活质量。为此，我院对治疗早期贲门癌的手术方式进行了调整，在完成近端胃切除术的手术步骤后立即对此病患者进行相应的后续手术，以预防其发生反流性食管炎，取得了令人满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究经过我院伦理委员会的批准。所选的研究对象是2012年3月至2017年2月期间我院收治的148例早期贲门癌患者。这些患者的病情均经胃镜检查、病理学检查得到确诊。本次研究对象的排除标准是：1）患有晚期胃癌、转移性胃癌；2）既往有胃部手术史及反流性食管炎、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎的病史；3）存在严重的感染、脏器功能不全。这些患者均签署了自愿参加本次研究的知情同意书。将这些患者平均分为研究组和对照组。在研究组患者中，有男性患者48例，女性患者26例；其年龄为42～72岁，平均年龄为（54.7±5.1）岁。其中，有贲门癌患者61例，有贲门重度不典型增生患者10例，有胃底胃肠间质瘤患者3例。在这61例贲门癌患者中，肿瘤分期[2]为pT2N0M0期的患者有23例，为pT3N1M010期的患者有22例，为pT3N2M0期的患者有16例。在对照组患者中，有男性患者44例，女性患者30例；其年龄为45～70岁，平均年龄为（55.9±6.4）岁。其中，有贲门癌患者58例，有贲门重度不典型增生患者12例，有胃底胃肠间质瘤患者4例。在这58例贲门癌患者中，肿瘤分期[2]为pT2N0M0期的患者有15例，为pT3N1M010期的患者有30例，为pT3N2M0期的患者有13例。两组患者的一般资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对研究组患者进行手术的方法 对本组患者在进行近端胃切除术后实施食管胃前壁吻合术和幽门成形术。进行食管胃前壁吻合术的方法是：对患者进行全身麻醉和气管插管。在进行近端胃切除术后，将吻合器砥钉座埋入食管的残端，使用线型闭合器对小弯侧胃的断端进行闭合处理，对此处进行间断式的包埋缝合，使残留的胃组织呈管状。在胃大弯侧保留3 cm左右的不闭合空间。在此处插入吻合器，进行食管胃前壁吻合处理，使用常规包埋法在此处缝合4～6针，使吻合口与胃残端的距离约为6 cm。使用闭合器对胃大弯侧进行闭合处理。在此期间，先将胃大弯侧固定在左侧膈肌角处，再进行间断式的包埋，从而构建人工胃底。完成上述操作后，对患者进行幽门成形术。进行幽门成形术的方法是：使用牵引线在幽门环的前方缝合2针。以幽门环作为中心点，使用电刀在此处做一个2 cm的纵向切口，切开幽门环。对幽门环的切缘进行全层间断式的横行缝合，同时进行包埋、覆盖。完成上述操作后，手术医生用右手的拇指和食指对幽门进行触摸探察。确认幽门环畅通后，即可进行后续的缝合、关腹操作。

1.2.2 对对照组患者进行手术的方法 对本组患者进行全身麻醉和气管插管。在完成近端胃切除术后对其进行食管胃前壁吻合术。进行食管胃前壁吻合术的方法与研究组患者相同。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 近期疗效的评定标准 在术后1个月，对两组患者均进行钡餐X线检查，以统计其钡剂向食管反流的发生情况。观察两组患者反流性食管炎的分级[3]。反流性食管炎的分级标准是：1）A级。患者不存在上腹部疼痛、反酸、胸口有烧灼感的症状。2）B级。患者偶尔会出现上腹部疼痛、反酸、胸口有烧灼感的症状。为患者调整饮食结构后，其上述症状可得到明显缓解。3）C级。患者存在明显的上腹部疼痛、反酸、胸口有烧灼感的症状。为患者调整饮食结构后，其上述症状的改善情况不明显，需使用相应的药物进行治疗。

1.3.2 远期治疗效果的评定标准 在术后6个月，对两组患者均进行胃镜检查，以评估其胃镜下食管黏膜的分级[4]。具体的分级标准是：1）健康。患者食管的黏膜无溃疡病灶。2）A级。在患者食管的黏膜上存在不少于1处的溃疡病灶，其溃疡病灶的最大直径小于5 mm。3）B级。在患者食管的黏膜上存在不少于1处的溃疡病灶，其溃疡病灶的最大直径超过5 mm，但在其食管黏膜上未出现融合性溃疡病变。4）C级。在患者食管的黏膜上出现融合性溃疡病变，其溃疡面的范围＜食管周径的75%。5）D级。在患者食管的黏膜上出现融合性溃疡病灶，其溃疡病灶的范围≥食管周径的75%。再次评估两组患者发生反流性食管炎的分级。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0统计软件对本次研究中的数据进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期疗效的比较

在术后1个月，研究组患者钡剂向食管反流的发生率低于对照组患者（P＜0.05）。在研究组中，反流性食管炎的分级为A级的患者所占的比例高于对照组，反流性食管炎的分级为C级的患者所占的比例低于对照组（P＜0.05）。详情见表1。

表1 两组患者近期疗效的比较[n（%）]

2.2 两组患者远期疗效的比较

在术后6个月，在研究组中，胃镜下食管黏膜的分级为健康的患者所占的比例高于对照组（P＜0.05），胃镜下食管黏膜的分级为B级、C级、D级的患者所占的比例均低于对照组（P＜0.05），反流性食管炎的分级为A级的患者所占的比例高于对照组（P＜0.05），反流性食管炎的分级为B级、C级的患者所占的比例低于对照组（P＜0.05）。详情见表2。

表2 两组患者远期疗效的比较[n（%）]

3 讨论

目前，近端胃切除术已经在临床上广为应用。此手术除了被用于治疗胃部良性病变，也适用于治疗早期贲门癌。对早期贲门癌患者进行近端胃切除术后，可保留其少部分的胃组织，使其能行使正常的胃部生理功能。临床上通常不对早期贲门癌患者进行全胃切除术，以确保在术后其机体消化系统的功能正常运行，促进其术后身体的恢复，进而提高其生存质量。但是，进行近端胃切除术的早期贲门癌患者其胃部抗反流的结构被破坏，直接导致其在术后发生严重的反流性食管炎。其原因是：1）贲门及胃底等近端的胃组织被切除后，早期贲门癌患者贲门括约肌及食管胃角的抗反流功能彻底丧失[5]。2）进行近端胃切除术可破坏此病患者迷走神经的主干，使其残留的胃组织无法进行规律性的蠕动（该活动由迷走神经所支配），其胃的蠕动功能受到影响，导致其胃内容物无法及时排空。3）迷走神经的主干受到损伤后，可导致患者的幽门环出现持续性的痉挛，诱发幽门环黏膜水肿及胃排空受阻。综合上述因素，进行近端胃切除术的早期贲门癌患者在术后其发生反流性食管炎的几率较高。针对这一情况，外科学者进行了深入的研究，尝试采用多种手术来遏制由于进行近端胃切除术所引发的反流性食管炎。但是，无论采用何种手术对进行近端胃切除术的早期贲门癌患者实施治疗，都会使其迷走神经严重受损（此类损伤是不可逆的）。进行近端胃切除术的早期贲门癌患者其迷走神经丧失了正常的功能，只有少部分的肠神经系统（该系统由消化道壁的神经组织构成）参与到胃排空的过程中[6-7]，其幽门无法正常开闭，其贲门-胃体-幽门之间生理调节的节律遭到了严重的破坏。因此，在进行近端胃切除术后对早期贲门癌患者实施食管胃前壁吻合术无法起到有效的抗食管反流的作用。近年来，我院对进行近端胃切除术的早期贲门癌患者尝试实施食管胃前壁吻合术和幽门成形术。此治疗方法的优点是：1）进行食管胃前壁吻合术后，吻合口位于患者残留胃组织的前方，这极大地抬高了吻合口的位置，使胃液无法浸泡吻合口。术后，幽门位于患者残留胃组织的正下方，可利于食糜借助自身的重力促进胃排空。同时，利用食糜的重力对幽门进行施压，可促使患者的胃壁出现扩张，增强其肠神经系统的反射作用，促进其胃蠕动，加速其胃排空。2）食糜对胃底产生的刺激还可诱发胃窦部的G细胞释放出大量的胃泌素[8-9]。胃泌素可促进胃体与胃窦的平滑肌收缩，进而促进胃排空。3）在进行食管胃前壁吻合术的基础上实施幽门成形术，可有效地避免患者在术后其幽门环发生痉挛，促进其幽门恢复通畅，进而保障胃排空的顺利进行。在进行幽门成形术时，需要切开患者的幽门环，这易使十二指肠液反流至患者的胃内。但是，原贲门的位置较高，十二指肠液不会反流至食管内造成食管的损伤，故该术式切实可行。

本次研究的结果证实，与进行近端胃切除术联合食管胃前壁吻合术相比较，对早期贲门癌患者实施近端胃切除术、食管胃前壁吻合术联合幽门成形术的效果更理想，可有效地预防其发生反流性食管炎。

[1]王国富,朱延收,郑春辉,等.近端胃癌根治术中消化道重建两种新术式的初步研究[J].中国普通外科杂志,2012,21(4):377-381.

[2]章健.经左胸腔和经腹贲门癌手术的临床观察和分析[J].中国现代医学杂志,2014,24(1):87-90.

[3]胡祥.近端胃切除术后消化道重建方式选择及评价[J].中国实用外科杂志,2012,32(8):609-612.

[4]王金栋,赵田,阎敏,等.食管胃交界部癌不同手术方式的对比研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(6):629-633.

[5]中华医学会外科学分会.胃切除术后消化道重建技术专家共识[J].中国实用外科杂志,2014,34(3):205-212.

[6]何光杰,赖应龙,梅波,等.食管胃端端吻合在食管胃交界部癌切除术中的应用[J].川北医学院学报,2014,29(3):295-297.

[7]沈朝勇,杨宏鑫,张波,等.近端胃切除术与全胃切除术对食管胃结合部腺癌患者生活质量的影响[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(12):1381-1385.

[8]张修稳,韩玉龙,潘宏波,等.“管状”胃食管吻合在近端胃癌根治术消化道重建中的对比研究[J].皖南医学院学报,2013,32(5):368-370

[9]潘敦,陈辉,何颖.不同手术方式对贲门癌患者远期生活质量及营养状况的影响[J].西部医学,2013,25(10):1464-1470.

Comparison of different operations for preventing reflux esophagitis of the patients with early cardiac cancer accpeted proximal gastrectomy

Zou qingwei Pu yan
(Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Southwest Medical University Luzhou Sichuan 646000 )

Objective∶ To compare different operations for preventing reflux esophagitis of the patients with early cardiac cancer accpeted proximal gastrectomy.Methods∶ The research object is 148 cases of patients with early cardiac cancer treated in Traditional Chinese Medical Hospital Affiliated to Southwest Medical University. Divided the cases into control group and experimental group. After proximal gastrectomy we did esophageal anterior wall anastomosis for control group, did esophageal anterior wall anastomosis and pyloroplasty for experimental group. At 1 month after operation ,compare incidence of barium esophagus reflux and levels of reflux esophagitis of 2 groups.At 6 months after operation, compare grade of esophageal mucosa and grade of reflux esophagitis of 2 groups. Results∶ At 1 month after operation, the barium esophageal reflux rate of experimental group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05). The reflux esophagitis of grade A in the experimental group was significantly more than that in the control group (P＜0.05) and reflux esophagitis grade C in the experimental group was significantly less than control group(P＜0.05). At 6 months after operation, the ratio of endoscopic grading health in the experimental group was significantly more than that in the control group(P＜0.05)and esophageal mucosa of grade B, C ,D in the experimental group was significantly lower than that in the control group (P＜0.05). The reflux esophagitis of grade A in the experimental group was significantly more than that in the control group (P＜0.05),and reflux esophagitis of grade B and C was significantly lower than that of the control group (P＜0.05). Conclusion∶ Compare with do esophageal anterior wall anastomosis simply, the treatment of esophageal anterior wall anastomosis and pyloroplasty after proximal gastrectomy can significantly prevent the occurrence of esophageal reflux and get a better effect.

early cardiac cancer; proximal gastrectomy; esophageal anterior wall anastomosis; pyloroplasty; gastroesophageal reflux

R735

]B

]2095-7629-（2017）21-0020-03

邹庆伟，男，1982年8月出生，四川泸州人，医学硕士，主治医师，主要从事胃肠外科及消化道肿瘤的研究