乳管内窥镜联合亚甲蓝双定位法诊断乳腺导管内瘤样病变及手术价值

刘 恒 王钢乐* 董 懿 纪 楠 曹技磊

乳管内窥镜联合亚甲蓝双定位法诊断乳腺导管内瘤样病变及手术价值

刘 恒①王钢乐①*董 懿①纪 楠①曹技磊①

目的：评估乳管内窥镜联合亚甲蓝染色双定位法对病理性乳头溢液患者导管内瘤样病变的诊断及手术治疗价值。方法：回顾性分析80例乳腺导管内瘤样病变患者术前经乳管内窥镜检查并联合亚甲蓝染色定位诊断结果，与术后病理结果进行对比，评价手术治疗效果。结果：乳管内窥镜下诊断导管内乳头状瘤与手术后病理诊断结果对比，其符合率为83.3%，乳腺癌诊断符合率为80%。良性病变与恶性病变在Ⅰ～Ⅲ级乳腺导管内的分布相比较，其差异有统计学意义(x2=30.026，P＜0.05)。所有病例手术均定位准确，手术创面损伤小，随访至今未见复发。结论：乳管内窥镜联合亚甲蓝染色双定位法对乳腺导管内瘤样病变的诊断和手术治疗均有重要价值。

乳头状瘤；乳管内窥镜；亚甲蓝染色；乳头溢液

病理性乳头溢液(pathological nipple discharge，PND)是除乳房疼痛和乳房肿块外乳腺疾病最常见的临床症状，发生率为5%～8%[1-2]。乳腺导管内肿瘤是PND常见病因，传统检查方法主要有乳管造影、细胞学涂片、乳腺B超、钼靶及磁共振等检查，但其检查结果不直观且病变定位困难，诊断和治疗不明确[3]。乳管内窥镜介入探查溢液乳管，能够直观准确的观察乳管内部病变，减少漏诊情况。此外，乳管内窥镜联合亚甲蓝定位病变位置，可为后续手术提供有效的辅助作用。因此，本研究回顾性分析80例PND患者，采用乳管内窥镜联合亚甲蓝双定位法对乳腺导管内瘤样病变进行检查，并探讨其诊断及手术价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月至2017年1月在首都医科大学附属北京妇产医院就诊的80例乳腺导管内瘤样病变患者资料进行回顾性分析。所有患者均为女性，年龄20～71岁，平均年龄45.19岁；病程7 d至10年，其中清水样溢液10例，浆液性溢液24例，血性溢液46例。所有患者临床查体溢液侧乳房未触及肿物，行乳腺彩超、乳腺X射线检查下均排除患侧乳房占位性病变后进行乳管内窥镜检查。全部病例均接受手术治疗，术前所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①单侧或双侧乳房乳头溢液；②临床查体溢液侧乳房未触及肿物；③乳腺彩超及乳腺X射线检查排除患侧乳房占位性病变；④乳管内窥镜检查可见导管内瘤样病变。

(2)排除标准：①临床查体患侧乳房可触及肿瘤；②乳腺彩超或乳腺X射线检查提示患侧乳房占位性病变；③乳管内窥镜检查未见导管内瘤样病变。

1.3 检查与治疗方法

(1)检查方法。采用11521A型半硬性电子乳管内窥镜(德国Karl storz公司)检查系统。患者平卧位，常规消毒，于溢液乳孔插入4号平头针，向溢液乳孔内注入0.5%利多卡因0.1～0.3 ml，再用5～10号乳管镜扩张器由细至粗逐步扩张乳管。扩张满意后置入乳导管内窥镜，逐级检查乳导管结构，缓慢注入0.9%生理盐水冲洗管腔，观察导管各级分支结构，直至肿瘤样病变部位，根据病灶形态、质地、与管腔关系及管壁色泽和光滑度进行初步诊断，同时确定病灶所在管级、方位及距乳头距离，记录进镜方向、乳管镜尺刻度确定病变在体表投影的位置，用黑色记号笔在皮肤标记。检查结束后排出乳管内冲洗液，乳头覆盖无菌敷料，24 h内禁浴。

(2)治疗方法。应用乳管内窥镜联合亚甲蓝双定位法对乳腺导管内瘤样病变进行手术定位及切除，所有患者均经乳管内窥镜检查诊断为乳腺导管内瘤样占位，有手术指征，根据内窥镜定位之体表标记部位，手术医生设计切口位置，通过4号平头针插入溢液乳孔，注入亚甲蓝0.5～1 ml染色二次定位导管内病变位置，取半劈开乳头的放射状切口或沿乳晕边缘的弧形切口，切除病灶所在的蓝染乳段，剖开蓝染乳管找到病灶，确定病灶完整切除，切除标本送病理检查。

1.4 观察与评价指标

观察乳管内窥镜诊断符合率、导管内良性、恶性病变在乳管内窥镜下的分布情况，评价手术治疗效果。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。乳管内窥镜下病变定位的分布情况采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳管内窥镜诊断结果

所有患者经乳管内窥镜检查均诊断为乳腺导管内瘤样占位，其中表面欠光滑、边界不清、形态不规则的导管内肿物或质地脆、表面易出血伴周围管壁僵硬粗糙的肿物考虑导管内恶性肿瘤20例(占25%)；根据肿瘤形态规则，呈黄色、红色或白色，部分可见活动性出血，周围管壁光滑，肿瘤沿管壁生长或堵塞管腔，诊断为导管内乳头状瘤48例(占60%)；管腔内见大量纤维网状结构及黄白色絮状物，管壁粗糙，毛细血管增多等表现诊断为导管扩张症12例(占15%)，如图1所示。

图1 乳管内窥镜检查图

2.2 乳管内窥镜诊断与术后病理诊断结果符合率比较

(1)手术治疗后的病理诊断结果显示，乳腺腺病伴导管扩张症14例(占17.5%)，导管内乳头状瘤40例(占50%)，导管上皮非典型增生10例(占12.5%)，乳腺导管原位癌10例(占12.5%)，浸润性导管癌5例(占6.3%)，神经内分泌癌1例(占1.2%)。

(2)以病理诊断结果为金标准，乳管内窥镜的诊断符合率情况如下：①病理诊断导管内恶性肿瘤共16例(占20%)，乳管内窥镜的诊断为20例，符合率为80%；病理诊断良性病变共64例(占80%)，乳管内窥镜的诊断为60例，符合率为93.75%，其中诊断为导管内乳头状瘤为48例，符合率达83.3%，导管扩张症诊断为12例，符合率为85.7%，见表1。

表1 80例患者不同诊断方法符合率比较

表2 80例病理性乳头溢液患者不同病理结果在乳管内窥镜下分布 [例(%)]

2.3 不同病理结果在乳管内窥镜下分布

根据病理结果，乳管内窥镜下乳腺导管内良性病变与恶性病变在Ⅰ～Ⅲ级乳腺乳管内的位置比较，差异有统计学意义(x2=30.026，P＜0.01)；乳房体表投影的方位良性病变与恶性病变差异无统计学意义(x2=1.130，P＞0.05)，见表2。

2.4 手术效果

所有病例手术均定位准确，手术创面损伤小，切口一期愈合，无感染及皮下积液等并发症，外观形态好。术后乳头溢液消失，随访至今未见复发。

3 讨论

PND的常见病因包括导管扩张症、导管内乳头状瘤、非典型增生、导管原位癌及浸润性导管癌等，其中恶性肿瘤导管原位癌与浸润性导管癌的发生率达1%～23%，5%～17%的导管内乳头状瘤最终也将进展为恶性[4-5]。因此，早期明确病理性乳头溢液的病因对乳腺导管内肿瘤，尤其是恶性肿瘤的早期诊断及治疗具有重要的临床意义。常见的乳腺检查方法如乳腺彩超、钼靶、乳头溢液细胞学检查、乳管造影及核磁等对导管内肿瘤的诊断的假阴性高，阳性检出率较低，且难以准确定位，尤其乳腺彩超及钼靶已不推荐作为PND的主要检查方式[6-7]。乳管内窥镜能在清晰视野下观察乳头溢液患者导管壁及管腔内病变，识别乳管内病变的能力是钼靶或核磁成像的100倍，其精准的定位也有利于医生开展手术活检，极大提高了乳腺癌的早诊率[8-9]。目前，病理性乳头溢液仍以手术切除病变导管作为首选的治疗方法，并行病理诊断以预防乳腺癌的漏诊[10]。

本研究中，手术后病理诊断结果与Tang等[11]和吴唯等[12]的结论相似，提示乳管内窥镜对乳腺导管内肿瘤诊断的准确性高，因镜下可直观的检查乳腺导管内病变的形态特性，尤其对恶性肿瘤的早期诊断有重要意义。此外，不同性质病变与乳管内的位置的关系对于研究肿瘤的导管上皮起源也有一定的参考价值[13]。本研究病例中，良性病变位于Ⅰ～Ⅱ级乳管共59例，占92.2%，位于Ⅲ级及以下乳管共5例，占7.8%；恶性病变位于Ⅰ～Ⅱ级乳管共5例，占31.3%，位于Ⅲ级及以下乳管共11例，占68.7%，故本研究认为，导管内良性病变多位于大导管内，恶性病变则多发于小导管。

乳管内窥镜检查虽能够准确定位病变部位，但对于起源于小导管及终末导管的病变，临床操作时往往存在乳管内窥镜直径相对于细小分支乳管内径较大，无法进镜，或者发生于大导管的瘤体堵塞管腔，无法继续探查导致漏诊远端导管内肿瘤的情况。切除标本若无明确标记，病理科取材困难，也可能造成漏诊。本研究通过乳管内窥镜联合亚甲蓝双定位法，对导管内病灶的具体部位、病变导管走向、体表投影等作出准确标记，结合术中亚甲蓝染色，既有利于手术切口的选择，又可缩小手术范围，使其控制在病变导管及所属部分腺叶蓝染区域，减少对正常乳腺组织的损伤，病理科医师也可以根据染色在各级导管准确取材，减少漏诊，提高对导管内微小病变的诊断率。本研究中，恶性肿瘤多发于小导管(占68.7%)，提示双定位法对导管内病变尤其是对微小病变的临床价值具有重要意义。

乳管内窥镜联合亚甲蓝染色定位技术作为导管内肿瘤的诊断及治疗手段，具有重要临床参考价值，对于病理性乳头溢液的患者，采用乳管内窥镜检查可以对病变部位及性质作出较准确的诊断，并在联合亚甲蓝定位下手术可实现精准治疗。

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The diagnosis and surgery value of double localization method of mammary ductoscopy combined with methylene blue staining for tumor-like lesion in mammary duct

/LIU Heng, WANG Gang-yue, DONG Yi, et al

Objective:To evaluate the diagnosis and curative value of double localization method that mammary ductoscopy combined with methylene blue staining for tumorlike lesion in mammary duct of patients with pathological nipple discharge.Methods:The documents of 80 patients with tumor-like lesion in mammary duct who underwent the detection of double localization that mammary ductoscopy combined with methylene blue staining before operation were researched by using retrospective analysis, and then the diagnostic results were compared with pathological results so as to evaluate the curative effect of surgery.Results:The coincidence rate of the diagnosis of intraductal papilloma between mammary ductoscopy and post-operative pathological results was 83.3%, and the coincidence rate of breast carcinoma was 80%. The differences of distributions of benign lesion and malignant lesion in mammary duct of I-III grade were significant(x2=30.026, P＜0.05). Besides, all of operations were accuracy in localization, and the surface of wound were small, and the recurrent cases never been found since the start of follow-up.Conclusion:The double localization method that mammary ductoscopy combined with methylene blue staining has important value in the diagnosis and operative treatment.

Mammary ductoscopy; Methylene blue staining; Papilloma; Nipple discharge

Department of Breast Surgery, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University, Beijing 100006, China.

①首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科 北京 100006

*通讯作者：gangyue_wang@163.com

//China Medical Equipment,2017,14(12):89-92.

刘恒,女,(1982- ),硕士，主治医师。首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科，研究方向：乳腺良恶性肿瘤的诊断与治疗。

1672-8270(2017)12-0089-04

R655.8

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.025

2017-06-06