动态高频超声在咽食管憩室诊断中的应用*

雷荣强 钱林学* 胡向东

动态高频超声在咽食管憩室诊断中的应用*

雷荣强①钱林学①*胡向东①

目的：探讨高频超声对Zenker憩室(咽食管憩室)的诊断价值。方法：分析应用高频超声检测诊断的15例Zenker憩室患者，总结其超声表现，并与上消化道钡餐造影及术后病理结果进行对照。结果：在15例患者中4例病灶行上消化道钡餐确诊，11例病灶经术后病理确诊。15例Zenker憩室患者全部位于甲状腺左叶背侧，有3种声像图表现：①等回声病灶，内见点片状无回声，形态呈半圆状；②低回声病灶，形态不规则或半环状，边界清晰，内可见点状强回声；③强回声病灶，探头轻压后强回声可移动并伴有形态改变，周边隐约可见纤薄半环状低回声壁。结论：高频超声检查Zenker憩室具有方便、快捷和无创的优势，掌握其声像图特点及探查方法，有助于疾病的早期发现，避免误诊和漏诊，具有重要的临床价值。

高频超声；Zenker憩室；诊断；甲状腺

Zenker憩室(咽食管憩室)是成人食管憩室中常见的类型，发生在咽食管交界部，因其德国学者Zenker对此类憩室做了正确的分析与观察，故命名为Zenker憩室[1]。临床常表现为咽部异物感，吞咽压迫感，食管内容物返流，咳嗽等。病变呈进行性加重，极少数还可恶变。

Zenker憩室需要早期明确诊断并进行手术治疗。患者早期症状轻加之对食管钡餐造影或纤维内镜等常用检查接受程度低，导致本病早期诊断率低，误诊漏诊较多，延误治疗。高频超声可以观察到颈部结构并具有无痛、无创、价格低廉、检查方便等优点。基于此，本研究回顾性分析确诊的15例Zenker憩室病例，总结其高频超声声像图特征及检查手法，以提高高频超声检查对Zenker憩室检出率，为临床准确诊断Zenker憩室提供更好的方法支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月至2017年8月在北京友谊医院行超声检查，并诊断为Zenker憩室的15例患者，其中男性9例，女性6例；年龄30～63岁，中位年龄47岁。15例患者中4例病灶行上消化道钡餐确诊，11例病灶经术后病理确诊。

1.2 仪器设备

采用Philips iU 22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司)，探头频率5～12 MHz；GE Logic 9型彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，探头频率11～15 MHz，设置为甲状腺模式。

1.3 检测方法

患者仰卧位，探头探查充分暴露的颈前区，调节增益补偿按钮，使甲状腺、气管及食管都能清楚显示。采用横切、纵切及斜切逐步扫查手法，观察甲状腺背侧目标病灶的回声、位置、大小以及形态。配合轻压手法观察病灶与食管壁的相互关系，是否有彩色血流信号。嘱患者含水连续吞咽时，观察病灶与食管腔是否相通及病灶声学表现。

2 结果

15例病灶均位于甲状腺左叶背侧，大小约5 mm×3 mm～25 mm×13 mm。3例表现为甲状腺左叶背侧等回声病灶，内见点片状无回声，形态呈半圆状。10例表现为甲状腺左叶背侧低回声病灶，形态不规则或半环状，边界清晰，内可见点状强回声，其中4例病灶突入甲状腺内。仅纵切面和横切面扫查极易误诊为甲状腺结节(如图1所示)。

图1 甲状腺左叶背侧Zenker憩室压迫甲状腺左叶超声图像

缓慢多切面连续逐步扫查发现结节与食管壁相延续，结节内部与食管腔疑似相通(如图2、图3所示)。

图2 甲状腺左叶背侧Zenker憩室与食管腔相通超声图像(纵切面)

图3 甲状腺左叶背侧Zenker憩室与食管腔相通超声图像(横切面)

嘱患者左侧卧位，含水做连续饮水动作后发现病灶均与甲状腺运动不同步，而与食管壁运动一致，可见水样无回声或点条样气体强回声进入病灶内(如图4、图5所示)。

图4 饮水时含有气体(强回声)的水进入Zenker憩室图像

图5 饮水时无气体(强回声)的水进入Zenker憩室图像

2例表现为甲状腺左叶背侧强回声病灶，极易漏诊或误诊为钙化灶。探头轻压后，强回声可移动并伴有形态改变。仔细观察强回声周边隐约可见纤薄半环状低回声壁，含水做连续饮水动作后，发现与食管壁有延续性，才得以诊断(如图6、图7所示)。彩色多普勒检查，15例病灶均未探及彩色血流信号。

图6 Zenker憩室表现为甲状腺左叶背侧强回声图像

图7 Zenker憩室表现为甲状腺左叶背侧强回声，饮水后强回声减小图像

在15例病灶中，4例病灶行上消化道钡餐造影确诊为Zenker憩室，憩室腔内可见钡剂填充；11例病灶经术后病理证实。

3 讨论

Zenker憩室的发生与咽食管连接处存在的解剖薄弱区有关，咽部与食管连接处肌纤维存在解剖学上的薄弱三角区，左侧较右侧更为薄弱，食管黏膜经此区域膨出即形成Zenker憩室，故Zenker憩室左侧多发，而本研究病例Zenker憩室均发生在左侧，符合解剖学机制。Zenker憩室是食管憩室中最多见的类型，位于颈部，与发生于胸部的食管憩室相比，无骨骼遮挡，为超声探查提供了可行性[2-3]。

高频超声可以清晰显示颈部软组织结构层次，可以显示甲状腺及其后方的食管颈段结构，同时可以动态实时观察食管壁和食管内容物运动，理论上能够准确早期诊断Zenker憩室[4]。本研究显示，高频超声诊断对Zenker憩室患者均得到造影或病理证实，诊断准确率为100%。分析本研究病例超声探查过程发现，探查手法应采用逐步多切面、多方向扫查，必要时轻压探头，才能准确定位可疑病灶，并得到反映病灶与食管及甲状腺之间关系的图像。

本研究显示，Zenker憩室高频超声图像特点位于甲状腺左叶背侧，壁为低回声或等回声，内部回声多样，可呈强回声、无回声、等回声或混合回声。病灶形态及内部回声可以动态变化，轻压探查更为明显。病灶形态和内部回声多变可以作为Zenker憩室诊断的特点[5]。考虑回声多变和憩室内容物种类和多少有关系，部分病灶(4/15例)压迫甲状腺左叶甚至突入甲状腺内，病灶与甲状腺结节极易混淆。病灶内含有强回声，若误诊为甲状腺结节伴钙化灶，将给患者带来不必要的穿刺或手术[6]。

本研究对Zenker憩室患者探查时嘱其左侧卧位，含水做连续饮水动作，可以清晰观察到水流和气体从咽部流向食管，部分进入憩室，避免了误诊[7]。由此可见，连续饮水动作可以用于Zenker憩室与甲状腺结节、甲状旁腺结节、肿大淋巴结等病变的鉴别诊断。本研究病例彩色多普勒显像均未探及血流信号，这一特点可以用于Zenker憩室与甲状腺或甲状腺周围富血供结节的鉴别诊断[8]。

随着影像设备及影像技术快速发展，高频超声分辨率也在提高，可以清晰显示颈部软组织层次解剖关系。本研究病例中诊断的最小憩室仅为5 mm×3 mm，同时还可动态观察憩室、食管及甲状腺的相对运动，以及憩室及食管内容物的流动，这一特点是钡餐造影、CT等影像无法比拟的。钡餐造影是Zenker憩室的常规确诊手段，但因为有一定放射性，吞咽钡餐有不适感，患者接受度差。食管镜检查有危险性，插入咽部时比较痛苦，患者很难接受。高频超声检查无痛苦、方便、廉价、还可实时动态观察，具有其他检查不可比拟的优点。当高频超声动态观察到憩室运动受限，位置固定，蠕动僵硬，憩室壁不规则变厚等表现，不能除外憩室恶变，需要食管镜活检确诊。本研究中的15例患者未见恶性病变，可能与恶性病变发生率低和病例数少有关。

4 结论

Zenker憩室位于颈部，属于高频超声探查范围，主要声像图表现为甲状腺背侧中低回声病灶，病灶壁与食管壁相连处内部可见强回声、无回声或混合回声。轻压手法探查可见形态和回声变化。彩色多普勒模式下，病灶内未探及血流信号，配合连续饮水动作，有助于鉴别诊断，提高诊断率。由此可见，只要掌握其声像图特点及探查方法，高频超声可成为临床诊断Zenker憩室的一线手段。

目前，由于临床医师对Zenker憩室关注度低，诊断方法有限，误诊和漏诊时有发生，同时也是本研究病例数少的原因之一[9-10]。期待在今后临床诊疗中，广泛应用高频超声筛查诊断Zenker憩室，以提高其检出率及诊断准确率。

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[4]栗小艳，王旸，唐杰，等.咽食管憩室的超声诊断价值[J].中国医学影像学杂志，2014，22(12)：912-913.

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[6]Komatsu M，Komatsu T，Inove K.Ultrasonography of Zenker'S diverticulum：special reference to differential diagnosis from thyroid nodules[J].Eur J Ultrasound，2000，11(2)：123-125.

[7]骆韵青，章燕锋，于尚坤，等.高频超声结合饮水试验在咽食管憩室诊断中的应用[J].中国超声医学杂志，2014，30(7)：664-666.

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The application of dynamic high-frequency ultrasound in the diagnosis of Zenker diverticulum

/LEI Rong-qiang, QIAN Lin-xue, HU Xiang-dong

Objective:To explore the diagnostic value of high-frequency ultrasound for Zenker diverticulum.Methods:15 patients who were suspected as Zenker diverticulum through the diagnosis of using high frequency ultrasound were analyzed in the research. Their appearances of ultrasound were summarized, and these results were compared with barium meal at upper gastrointestinal tract and results of postoperative pathology, respectively.Results:In 15 patients,4 cases were confirmed by adopting barium meal at upper gastrointestinal tract, and 11 cases were confirmed by adopting postoperative pathology. All of lesions in 15 cases were located on the back of left side of the thyroid gland,and there were 3 kinds of sonographic appearance. The first kind was equal echo lesion, and there were spots and schistoses without echo inside lesion, their form showed a semicircle shape. The second kind was hypoechoic, the form showed irregularity or semi cyclic annular, and the border was clear, and there were strong echogenic spots.The third kind was hyperechoic lesions, and the strong echo were movable with morphological changing after the slight pressure of search unit, and slim half ring low echo wall can be seen indistinctly around lesions.Conclusion:High-frequency ultrasonography is a convenient, rapid and non-invasive method for the diagnosis of Zenker diverticulum, and it is helpful to grasp its ultrasonogram characteristic and examination method in early detection of disease, avoiding misdiagnosis and missed diagnosis. Therefore, it has important clinical value.

High-frequency ultrasound; Zenker diverticulum; Diagnosis; Thyroid gland

Department of Ultrasound Medicine, Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University, Beijing 100050, China.

首都临床特色应用研究(Z131107002213143)“超声引导继发甲旁亢微波/射频治疗新技术评价”

①首都医科大学附属北京友谊医院超声科 北京 100050

*通讯作者：qianlinxue2002@163.com

calEquipment,2017,14(12):1-4.

雷荣强,男,(1979- ),硕士，主治医师。首都医科大学附属北京友谊医院超声科，从事超声诊断工作。

专栏——超声影像技术的临床应用进展

编者按：超声医学在医学影像技术中起步晚，但却发展迅猛，各种基于超声的成像新技术层出不穷。超声医学在既往成像领域中展示了更加精确的解剖信息，甚至是功能信息，并不断拓展成像领域，给临床医师提供了更多的诊断价值。

本专栏收录的论文分别从不同角度体现了超声影像在临床中的应用进展，如应用超声指标评估子宫内膜的容受性、应用高频超声动态观察咽食管憩室和超声造影评估淋巴结的性质，充分显示了超声影像灵活、无创的优势；脉搏波成像技术和声速匹配技术是超声影像新技术，两篇论文均通过实验研究证实了其在临床应用中的潜力和价值。

栏目主编：钱林学

钱林学，男，主任医师，教授，博士生导师。首都医科大学附属北京友谊医院超声科主任，中国医学装备协会超声装备技术分会会长，北京超声医学学会副会长、首都医科大学超声科学系副主任、中国医学影像技术研究会超声分会副主任委员、中国医学影像技术研究会腹部超声专业委员会候任主任委员、中国研究型医院学会肿瘤介入专业委员会副主任委员、国家卫生计生委超声能力建设项目专家委员会副主任委员，长期从事临床超声诊断与治疗，擅长腹部超声诊断、浅表及小器官超声诊断、介入超声治疗等。主要研究方向：浅表及小器官超声诊断和介入超声。

1672-8270(2017)12-0001-04

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.12.001

2017-06-20