瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎技术推广应用再评价△

李拥军 郭玉荣 尹智功 张双旗 钟 玲 罗声水

(1.柳州市中医院，广西 柳州 545001； 2.柳州市柳北区解放社区卫生服务中心，广西 柳州 545001； 3.柳州市柳南区潭西街道社区卫生服务中心，广西 柳州 545007)

瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎技术推广应用再评价△

李拥军1郭玉荣1尹智功1张双旗2钟 玲3罗声水3

(1.柳州市中医院，广西 柳州 545001； 2.柳州市柳北区解放社区卫生服务中心，广西 柳州 545001； 3.柳州市柳南区潭西街道社区卫生服务中心，广西 柳州 545007)

目的：对瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎技术推广应用进行综合评价。方法对60例经常规抗风湿治疗6月以上仍有关节肿痛的类风湿关节炎患者，维持原治疗方案不变，加用瑶药包热敷熨治疗，每日1次，每次20分钟，共治疗2周。观察肿胀关节数、压痛关节数、血沉及不良反应，并对部分患者及医务人员进行问卷调查。结果经治疗后，患者肿痛关节数、压痛关节数、血沉、病情活动性均得到改善。瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎技术比较安全。结论瑶药包热敷熨短期内能有效缓解类风湿关节炎患者关节肿痛，降低疾病活动度。瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎技术安全、有效、简单，可接受性好，适宜在基层医院推广。

类风湿关节炎；瑶药；推广应用；热敷熨

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis．RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。我国大陆地区的RA患病率约为0.2%～0.4%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失[1]。

目前RA的治疗仍以传统的非甾体抗炎药和改善病情抗风湿药为主，对难治性的类风湿关节炎使用小剂量的糖皮质激素或生物制剂。在临床运用中，对于RA的治疗，尽管已使用非甾体抗炎药和改善病情抗风湿药，病情虽得到改善，但仍遗留部分关节反复肿痛，长期不能完全缓解。若此时增加口服药物数量、种类，关节肿痛情况不会得到明显改善，反而药物副作用明显增加。因而，寻求一种能改善患者关节肿痛，提高患者生存质量的非药物治疗方法成为了我们研究的目标。

柳州市中医院已运用瑶药包热敷熨治疗RA多年，其在缓解关节肿痛、改善患者生活质量方面，具有重要的临床价值和现实意义。瑶药包热敷熨治疗RA技术，已通过自治区中医药管理局初评的第二批中医药壮瑶医药适宜技术，为对该技术进行推广应用再评价，以便更好向基层医院推广，特进行本研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择：所选60例RA患者为2014年6月至2015年12月柳州市柳北区解放社区卫生服务中心、柳州市柳南区潭西街道社区卫生服务中心经常规抗风湿治疗6月以上仍有关节肿痛的类风湿关节炎患者。其中男性病人11例，女性病人49例；年龄最小34岁，最大65岁，平均(52.57±8.77)岁；病程最短2年，最长19年，平均(6.74±4.68)年。

1.2 纳入标准：①符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟类风湿关节炎分类标准；②年龄18～65岁者；③经常规抗风湿治疗6月以上，仍有关节肿痛；④关节功能Ⅰ～Ⅲ级者(关节功能分级标准：Ⅰ级功能状态完好，日常活动不受限制。Ⅱ级能正常活动，但有一个或多个关节活动受限或不适。Ⅲ级关节活动受限，只能胜任一部分或完全不能胜任一般职业性任务，或不能很好地照顾自己。Ⅳ级大部分或完全丧失活动能力，生活无法自理)；⑤愿意接受2周治疗者；⑥签署进入临床研究知情同意书者。

1.3 排除标准：①不符合上述分类标准和纳入标准；②已接受其它有关治疗，可能影响本研究效应指标观察者；③合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病，糖尿病以及精神病患者；④年龄在18岁以下或65岁以上患者；⑤妊娠或哺乳期患者；⑥晚期患者，关节严重畸形,关节功能Ⅳ级者；⑦合并其它自身免疫性疾病，严重的膝骨关节炎等其他风湿病者；⑧对所用药物过敏者；⑨局部皮肤破溃、渗液、有脓疡和有皮肤传染病患者；⑩各种原因所致的高热、急性炎症等实热证；急性出血性疾病；不能接受2周治疗者。

1.4 脱落病例：主动中止治疗(应记录下原因，以便后期统计不良反应)者。

1.5 治疗方法：维持原有抗风湿治疗方案，加用瑶药包热敷熨治疗2周。

瑶药包热敷熨操作方法：将选好的药物(两面针50g、南五味子50g、五加皮30g、宽筋藤30g、威灵仙30g、四方藤30g、大血藤30g、络石藤30g)，放入布袋中，在沸水上热蒸15分钟，取出后冷却片刻，将瑶药包置于患处，开始时由于温度高，可将瑶药包提起放下交替，待热度适宜后再用力来回推熨，力量均匀，起初用力轻，速度稍快，随着药温下降，力量可增大，速度减慢，待温度进一步降低，不烫皮肤后停止推熨，将瑶药包直接热敷于患处，外包橡皮薄膜，减少散热。每日1次，每次20分钟。

1.6 观察指标：治疗前及治疗2周后均应观察下列指标。①病情活动指标：压痛关节数、肿痛关节数、血沉，观察关节共28个：包括双肩、双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节、双膝关节。②安全性指标：临床不良反应/事件。

1.7 问卷调查：从不同角度对医务人员和患者分别进行问卷调查。

1.8 评价方法：

1.8.1 疾病活动性评价：采用欧洲抗风湿联盟制定的改良疾病活动性标准(3变量)[modified disease activity score(3 variables)，简称DAS28-3]判断患者病情活动性。DAS28-3以28个关节计分：包括双肩、双肘、双腕、双手掌指关节、双手近端指间关节、双膝关节。

DAS28-3=[0.56×SQRT(压痛关节数)+0.28×SQRT(肿胀关节数)+0.70×Ln(ESR)]×1.08+0.16

缓解期DAS28-3≤2.6分,活动性2.6分5．1分。

1.8.2 安全性评价：记录临床实际应用中的不良反应/事件，在研究过程中出现的任何异常症状、体征、实验室指标都应随访，综合分析不良反应/事件与治疗方案的相关性，评定技术方案的安全性等级及技术风险对推广应用的影响。安全性评价标准：1级:安全，无任何不良反应;2级:比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续给药;3级:有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续给药;4级:因不良反应中止试验。

1.8.3 问卷评价：分别对医务人员、患者所填写问卷进行分析，评估本技术的有效性、安全性、简便性、可接受性。

1.9 统计方法：采用SPSS17.0统计软件进行统计，治疗前后比较用配对t检验。

2 结果

2.1 疾病活动度评价：经治疗后，患者肿痛关节数、压痛关节数、血沉、病情活动性均得到改善，具体结果见表1。

表1 疾病活动性评价

☆本组治疗前后比较，P<0.01。

2.2 安全性评价：所有患者均未出现皮肤烫伤情况，有1例患者出现轻微皮肤瘙痒，未予特殊处理。瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎技术比较安全。

2.3 患者问卷调查结果：共有20例患者参与问卷调查，其中关于治疗疼痛感方面，有19例患者反馈治疗时基本无不适感，有1例有轻度不适感；关于疗效方面，15例患者认为治疗效果较好，5例患者认为能减轻部分痛苦；关于选用治疗的原因方面，15例患者是因为疗效好而选用，4例患者因为费用低，1例患者因为治疗痛苦小；关于技术推广方面，10例患者认为本技术适宜大面积推广，9例患者认为可以推广，1例患者无法给出具体建议。

2.4 医务人员问卷调查结果：共有5名医务人员参与问卷调查，其中关于技术成熟性方面， 4人认为本技术很成熟，1人认为较成熟；关于技术可操作性方面，1人认为本技术操作很容易，4人认为较容易；关于本技术对配套设备要求方面，4人认为要求一般，1人认为较低；关于不良反应率方面，1人认为较低，4人认为很低；关于不良反应强度方面，1人认为轻微，4人认为很轻微；关于患者可接受性方面，2人认为很好，3人认为较好；关于疗效方面，4人认为很有效，1人认为有效；关于推广应用方面，3人认为适宜大面积推广，2人认为可以推广。

3 讨论

熨法的应用历史悠久，早在马王堆出土的《五十二病方》中就有多处记载，如伤痉、痛肿等病证均以此法治疗。《素问·血气形态篇》指出“行苦志乐, 病生于筋, 治之以熨引”。《圣济经》记载“熨, 资火气以舒寒结, 凡筋肉挛急, 顽痹不仁, 熨能通之也”。在《疡科选粹》中也有熨风散治疗由风寒湿所致的痹证记载[2]。在几千年的历史运用中，熨法有了长足发展，目前已有药熨(药散熨、药饼熨、药膏熨)、盐熨、麦麸熨、沙土熨、砖石熨、蛋熨、面饼熨、酒熨、黄蜡熨、铁落熨、醋熨、布熨、壶熨(热器熨)、冷熨、冷热熨等多种熨法[3]。

现代医学对RA的治疗[4]，取得了可喜进步，能有效控制病情进展，但仍有部分RA患者经规范治疗后，仍遗留少数关节持续肿痛。瑶药包热敷熨短期内能有效缓解RA患者关节肿痛，降低疾病活动度[5]，其所用药物组合已被授予发明专利。RA是常见的致残性疾病，治疗难度大，中西医结合，取长补短，能减少不良反应，提高患者依从性。

瑶药包热敷熨疗法，它是将药物热敷和熨法结合的一种外治方法，是瑶族人民智慧的结晶，该方法安全、有效、简单，可接受性好，适宜在基层医院推广。

[1]中华医学会风湿病学分会.类风湿关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2010，14(4)：265-270.

[2]张翠莲，陈健衡，赵静.谈熨法的临床应用[J].陕西中医,2004，25(9)：864-865.

[3]李心虹,卜乃锽.常用熨法分类及其操作概要[J].山东中医药大学学报，1999，23(2)：101-103.

[4]李海燕,陈琳洁,谢长好.生物制剂在类风湿关节炎治疗中的应用与进展[J].四川医学,2017,(04):454-457.

[5]李拥军,尹智功,郭玉荣,等.瑶药包热敷熨治疗类风湿关节炎临床疗效评价[J].中国民族医药杂志,2015,(06):13-15.

广西中医药管理局中医药科技专项资助项目(编号：GZSY14-11)

李拥军，副主任中医师，主要研究方向：中医、民族医、中西医结合防治风湿病，Tel：0772-5357173，E-mail：443804253@qq.com。

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1006-6810(2017)08-0014-02

2017年6月1日收稿