首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病患者预约门诊现况分析

李 琳，宋贝贝，丁 静

·社区卫生服务平台·

首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病患者预约门诊现况分析

李 琳，宋贝贝，丁 静*

目的了解首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病)患者预约门诊情况及其影响因素。方法采用系统抽样法，根据纳入与排除标准，选取2015-06-01至2016-05-31首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心及其下属的9个社区卫生服务站的家庭医生签约慢性病患者200例为调查对象。根据履约情况，将其分为履约组(100例)和爽约组(100例)。采用自行设计的月坛社区“家庭医生式服务”预约就诊调查问卷进行调查。结果多因素Logistic回归分析结果显示，婚姻状况(离异或丧偶)〔OR=1.997，95%CI(1.124，3.549)〕、预约过程满意度〔OR=0.242，95%CI(0.133，0.439)〕是慢性病患者履约行为的影响因素(P<0.05)。爽约组患者爽约原因主要为临时有事无法就诊65例(65.0%)、遗忘51例(51.0%)。结论首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病患者预约门诊履约率偏低，家庭医生应更多关注离异或丧偶患者，提高预约门诊服务满意度，完善预约门诊就诊流程，只有这样才能提高履约率。

病人预约和时间安排；慢性病；社区卫生中心；全科医生

随着我国人口老龄化的加剧和医疗体制改革的不断深入，家庭医生式服务模式已得到社会的普遍认可。在该模式实际推广应用中，家庭医生在社区卫生服务机构通过预约门诊形式，为签约社区居民提供基本医疗服务及转诊服务。而实行预约门诊服务，不仅可以引导患者错峰就医、合理就医，达到有序就医的目的，同时有利于提高医生的工作效率、医疗质量及社区卫生服务管理水平[1]。目前，我国已经在北京、上海、深圳等各大城市积极开展预约门诊服务，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心自2014年开始实施预约门诊服务。

我国预约门诊服务模式还处于探索初期，居民门诊预约意识较差，爽约现象严重。据文献报道，我国预约门诊爽约率达20.7%，使得预约诊疗服务的成效极大降低[2]。因此本课题通过对首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心签约的慢性病患者进行问卷调查，分析影响患者预约就诊及履约、爽约行为的相关因素，并依此完善预约门诊就诊制度，优化就诊流程，从而改善患者预约依从性。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年度内合计就诊次数≥4次；(2)无精神科疾病；(3)自愿参加并能配合问卷调查者。排除标准：无法配合或拒绝调查者。

1.2 调查对象 2015-06-01至2016-05-31首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心及其下属的9个社区卫生服务站辖区居民共135 586例，家庭医生签约人数4 016例，其中慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病)患者3 766例(93.8%)〔履约1 688例(44.8%)，爽约2 078例(55.2%)〕。采用系统抽样法，根据纳入与排除标准，选取其中200例慢性病患者为调查对象。根据履约情况，将其分为履约组(100例)和爽约组(100例)。年度内合计预约次数≥4次的患者，若履约次数占预约次数的百分比≥50%，即算履约，否则算为爽约。

1.3 调查方法 采用自行设计的月坛社区“家庭医生式服务”预约就诊调查问卷，通过面对面的形式进行调查。调查内容包括性别、年龄、BMI、民族、婚姻状况、文化程度、职业状态、医疗费用报销方式、家庭人均月收入、基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病)情况、是否了解预约流程、预约过程满意度、预约周期。

1.4 质量控制

1.4.1 设计阶段 进行了3轮专家论证，对月坛社区“家庭医生式服务”预约就诊调查问卷进行修订。

1.4.2 实施阶段 在选择样本时，严格执行纳入标准，以消除选择偏倚。课题组安排专人对各项数据进行不定期检查，并复核，确保数据的真实性。

本研究背景：

家庭医生式服务是指借鉴先进的家庭医生服务理念，开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，在充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务的原则下，社区卫生服务团队与服务家庭签订协议，并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理服务。预约是指就诊者抵达医院前对医院的预先订约，即通过使用电话、电传、书信、网站等方式，与医院联系，在预定的时间或时段内就诊。预约就诊已经出现很多年了，初始是现场预约，后来推行电话预约及网络预约。家庭医生式服务利于社区卫生服务中心良好履行其定位功能，缓解社区医生工作压力；预约制度对于调整患者就诊习惯，提高患者满意度均有重要意义。但我国目前家庭医生预约门诊就诊正在探索中，存在爽约现象，本研究通过了解国内预约门诊就诊现状，对基层医疗机构提出建设性意见，以更好地达到预期效果。

1.4.3 数据录入阶段 录入时进行双录入自动核对。

2 结果

2.1 履约行为影响因素的单因素分析 两组性别、年龄、BMI、民族、文化程度、职业状态、医疗费用报销方式、高血压发生率、糖尿病发生率、冠心病发生率、脑血管病发生率、预约流程了解率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组婚姻状况、家庭人均月收入、预约过程满意度、预约周期比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.2 履约行为影响因素的多因素Logistic回归分析 以履约情况为因变量(赋值：履约=1，爽约=2)，婚姻状况(赋值：已婚=1，其他=2)、家庭人均月收入(赋值：1 000～2 000元=1，2 001～4 000元=2，4 001～6 000元=3，>6 000元=4)、预约过程满意度(赋值：非常满意=1，比较满意=2，不满意=3)、预约周期(赋值：1周=1，2周=2，1个月=3，其他=4)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，婚姻状况、预约过程满意度是慢性病患者履约行为的影响因素(P<0.05，见表2)。

表1 慢性病患者履约行为影响因素的单因素分析

Table1 Univariate analysis of factors influencing the compliance of patients with chronic diseases

项目爽约组(n=100)履约组(n=100)检验统计量值P值性别〔n(%)〕2.5110.113 男46(46.0)35(35.0) 女54(54.0)65(65.0)年龄(岁)71.3±9.070.0±9.01.021a0.308BMI(kg/m2)6.3310.097 <18.53(3.0)0 18.5～23.932(32.0)45(45.0) 24.0～28.049(49.0)39(39.0) >28.016(16.0)16(16.0)民族1.4180.234 汉族92(92.0)96(96.0) 非汉族8(8.0)4(4.0)婚姻状况5.9440.015 已婚94(94.0)83(83.0) 其他6(6.0)17(17.0)文化程度2.3470.504 初中及以下46(46.0)48(48.0) 高中或中专26(26.0)22(22.0) 大专9(9.0)15(15.0) 本科及以上19(19.0)15(15.0)职业状态0.1300.718 未离休3(3.0)5(5.0) 离休97(97.0)95(95.0)医疗费用报销方式0.0001.000 医疗保险98(98.0)99(99.0) 其他2(2.0)1(1.0)家庭人均月收入(元)10.8960.012 1000～20006(6.0)1(1.0) 2001～400045(45.0)65(65.0) 4001～600038(38.0)23(23.0) >600011(11.0)11(11.0)高血压0.2870.592 是79(79.0)82(82.0) 否21(21.0)18(18.0)糖尿病0.3280.567 是40(40.0)44(44.0) 否60(60.0)56(56.0)冠心病0.0210.885 是39(39.0)40(40.0) 否61(61.0)60(60.0)脑血管病2.2530.133 是28(28.0)19(19.0) 否72(72.0)81(81.0)了解预约流程2.3690.124 是94(94.0)99(99.0) 否6(6.0)1(1.0)预约过程满意度5.040b<0.001 非常满意32(32.0)67(67.0) 比较满意65(65.0)33(33.0) 不满意3(3.0)0预约周期7.9370.047 1周2(2.0)0 2周8(8.0)10(10.0) 1个月80(80.0)88(88.0) 其他10(10.0)2(2.0)

注：a为t值，b为u值，其余为χ2值

表2 慢性病患者履约行为影响因素的多因素Logistic回归分析

Table2 Multivariate Logistic analysis of factors influencing the compliance of patients with chronic diseases

变量βSEWaldχ2值P值OR值95%CI婚姻状况 0.6920.2935.5550.0181.997(1.124,3.594)家庭人均月收入-0.2230.2141.0830.2980.800(0.525,1.218)预约过程满意度-1.4180.30421.764<0.0010.242(0.133,0.439)预约周期-0.2810.3640.5960.4400.755(0.370,1.541)

2.3 慢性病患者爽约原因 爽约组患者爽约原因为：临时有事无法就诊65例(65.0%)，遗忘51例(51.0%)，当日虽就诊但未按预约时段就诊17例(17.0%)，天气原因16例(16.0%)，预约条丢失9例(9.0%)，认为流程过于繁琐4例(4.0%)，已在其他医疗机构就诊3例(3.0%)。

3 讨论

文献报道的预约门诊爽约率比较高，为10%～20%，有些甚至达30%以上[3]。对上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心2014年4—7月的预约、履约数据进行分析发现，截至2014年7月底签约对象为1 324人，总预约383人次，预约率为7.23%；总履约267人次，履约率为69.71%[4]。慢性病已成为社区常见病，实行家庭医生式服务预约门诊服务，履约率明显增高[5]。首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心在2014年才开始开展预约门诊服务，时间尚短。

3.1 家庭医生签约慢性病患者的预约门诊现状 本研究结果显示，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病患者的履约率为44.8%(1 688/3 766)，表明慢性病患者履约率偏低，应根据其影响因素来提高履约率。

3.2 预约门诊履约行为的影响因素 北京大学第一医院曾在2014年5月对预约门诊情况进行调查，结果显示，预约挂号的知晓和使用受年龄、文化程度和居住地影响[6]。有研究对青岛大学医学院附属医院、青岛市立医院、青岛海慈医院预约挂号情况分析显示，认为有必要开展预约挂号的患者占84.54%，学历越高的人越认为有必要开展预约挂号，78.69%的患者认为有必要开展社区首诊再预约[7]。本研究结果显示，婚姻状况、预约过程满意度是慢性病患者履约行为的影响因素。这与陈洁等[8]研究结果一致，充分说明了对现有家庭医生服务内容和质量感到满意的居民能更进一步地接受并配合预约门诊的实施。在调查过程中发现，如患者无配偶或者其他家属，家庭医生会对弱势家庭给予更多的关心和帮助，充分说明了家庭医生以人为中心的工作理念，在患者生活和健康方面均起到了作用，可降低患者的爽约率，从而提高履约率。患者对家庭医生有足够的信任，才有可能会预约，所以，患者的预约过程满意度对履约行为有很大影响。家庭医生应具有较高的专业水平，从患者的实际角度出发，解决患者的各种问题，提高预约门诊服务满意度。另外，也应促进患者对家庭医生有正确的认识，避免其对家庭医生的专业水平持怀疑态度。只有患者和家庭医生之间相互了解，履约率才会得到提高。总之，实施预约门诊服务，对提高医院的服务质量和患者满意度均是必须的[9]。

3.3 建议

3.3.1 政府引导，政策保障 爽约可能对卫生保健系统工作产生影响，增加相关部门人员不必要的麻烦(如重新安排预约的时间及预约的医生)，使得工作效率降低，行政管理人员配置模式也会受到影响[10]。故要制定向社区倾斜的医保政策，引导居民去社区看病，鼓励并逐步规范慢性病、常见病患者首诊在基层，从而提高预约患者履约率。

3.3.2 完善预约门诊就诊制度，优化预约流程 规范管理，制度先行。预约形式不仅局限于现场预约，还可以开通网络预约及电话预约。家庭医生承担了诸多诊疗以外的工作，故建议加大医疗辅助人员如社区护士和医生助理的投入，使家庭医生真正回归本职工作。签约居民通过电话联系或者直接登录网络平台进行门诊预约或对已预约时间进行调整[3]。如预约条丢失，则可提议实行电子预约条等。预约成功后，由专人负责提醒患者按时就诊。对爽约次数多的患者予以预警，严重时可取消其预约资格。优化预约流程，患者应严格遵守预约时间，从而增加就诊效率。

3.3.3 做好舆论宣传，提高对预约门诊就诊的认识 预约门诊就诊，不仅是达到有序就医的有效方法，还是医改分级诊疗模式基层就诊的具体体现，因此要加大预约门诊就诊宣传力度，引导患者错峰就医、合理就医，以达到有序就医的目的，真正提高家庭医生的工作效率，营造舒适的就诊环境，使医患双方均有获得感。

3.4 本研究局限性 本研究样本量较小，代表性有一定局限，后期应进一步扩大样本量进行研究。

综上所述，首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病患者预约门诊履约率偏低，家庭医生应更多关注离异或丧偶患者，提高预约门诊服务满意度，完善预约门诊就诊流程，从而提高履约率。

作者贡献：丁静进行文章的构思与设计；李琳、宋贝贝进行研究的实施与可行性分析、数据收集、结果分析与解释，对文章整体负责；李琳进行数据及统计学处理，撰写论文；丁静进行论文修订，质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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AppointmentSituationofFamilyDoctorServiceamongContractedPatientswithChronicDiseasesinYuetanCommunityHealthServiceCenter,AffiliatedFuXingHospitalofCapitalMedicalUniversity

LILin,SONGBei-bei,DINGJing*

FuXingHospital,CapitalMedicalUniversity;YuetanTeachingandResearchingDepartment,SchoolofGeneralPracticeandContinuingEducation,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China

*Correspondingauthor:DINGJing,Professor,Associatechiefphysician;E-mail:xiaoxiaodingj@126.com

ObjectiveTo investigate the appointment situation and its influencing factors of family doctor service among contracted patients with chronic diseases(hypertension,diabetes,coronary heart disease,and cerebrovascular disease) in Yuetan Community Health Service Center,Affiliated Fu Xing Hospital of Capital Medical University.MethodsBased on inclusion and exclusion criteria,200 patients with chronic diseases who had registered in Yuetan Community Health Service Center and its nine affiliated clinics were selected through systematic sampling from June 1st,2015 to May 31st,2016.As per appointment situation,these 200 patients were divided into attendance group(n=100) and non-attendance group(n=100).All patients were required to complete the self-designed Family Doctor Service Appointment in Yuetan Community Questionnaire.ResultsMultiple Logistic regression analyses showed that marital status(divorced or widowed)〔OR=1.997,95%CI(1.124,3.549)〕 and satisfaction degree of the appointment process〔OR=0.242,95%CI(0.133,0.439)〕 were factors associated with the attendance of patients(P<0.05).The main reasons for non-attendance were conflicting with other personal issues(65.0%,65/100) and forgetting the appointment(51.0%,51/100).ConclusionThe compliance rate of the appointment of family doctor service among contracted patients with chronic diseases in Yuetan Community Health Service Center,Affiliated Fu Xing Hospital of Capital Medical University is low,so in order to improve the compliance rate,family doctors should pay more attention to patients who are divorced or widowed,and improve the appointment process of outpatient treatment.

Appointments and schedules;Chronic disease;Community health centers;General practitioners

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2014-3-102)；首都全科医学研究专项课题《月坛社区“家庭医生式服务”预约就诊现况分析及对策研究》(15QK20)

100038 北京市，首都医科大学附属复兴医院，首都医科大学全科医学与继续教育学院月坛社区教研室

*通信作者：丁静，教授，副主任医师；E-mail：xiaoxiaodingj@126.com

R 197.323

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.180

李琳，宋贝贝，丁静.首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心家庭医生签约慢性病患者预约门诊现况分析[J].中国全科医学，2017，20(36)：4539-4542.[www.chinagp.net]

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2017-07-11；

2017-11-03)

崔丽红)