医联体服务模式下慢性病患者社区首诊意愿分析

邓 明，张 柠

·社区卫生服务平台·

【编者按】 随着新医改政策的逐步全面实施，医联体、分级诊疗服务体系及双向转诊体系进一步完善，我国基层医疗水平不断提高，但也存在社区居民首诊不愿进社区、在门诊签约先预约后爽约的难题，给基层医疗带来了不少困扰。本期即对慢性病患者的社区首诊意愿和签约慢性患者预约就诊现状进行调查，深入分析其内在的影响因素，提出干预措施，从而进一步提高社区卫生服务质量及患者满意度。

医联体服务模式下慢性病患者社区首诊意愿分析

邓 明，张 柠*

目的通过了解医联体服务模式下慢性病患者社区首诊意愿及其影响因素，为进一步提高医联体建设成效、完善分级诊疗服务体系建设提供参考意见。方法2016年6月，采用多阶段抽样方法，从北京朝阳医院医联体和清华大学附属北京市垂杨柳医院医联体中，抽取4所社区卫生服务中心(以下简称社区)内的341例慢性病患者进行调查。采用自行编制的调查问卷对慢性病患者进行面对面访谈式调查。问卷内容主要包括人口学特征、社区首诊意愿及相关情况、对医联体的了解情况。采用多因素Logistic回归分析分析慢性病患者社区首诊意愿的影响因素。结果共发放问卷341份，回收问卷341份，回收率100.0%，剔除回答问题前后逻辑不一致的问卷，有效问卷320份，有效回收率93.8%。66.6%(213/320)的慢性病患者有社区首诊意愿。57.8%(185/320)的慢性病患者对医联体了解。不同职业、受教育程度、医疗保险类型、慢性病对生活影响程度的慢性病患者社区首诊意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，受教育程度、职业、医疗保险类型是慢性病患者社区首诊意愿的影响因素(P<0.05)。结论大部分慢性病患者社区首诊意愿较高，且慢性病患者受教育程度、职业、医疗保险类型是其社区首诊意愿的影响因素。因此，社区应逐步加大慢性病规范管理的力度，引导慢性病患者逐步回归社区，条件成熟时建立慢性病社区首诊制度。

慢性病；社区卫生服务；医联体；患者意愿

新医改政策实施以来，我国医保覆盖面不断扩大、医保保障水平不断提高，但民众一直抱怨的“看病难、看病贵”等问题并未得到切实缓解。2013年党的十八届三中全会审议通过《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》，就深化医疗卫生体制改革提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”；2015年国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，建立分级诊疗制度，要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，形成科学合理的就医秩序[1-2]。为建立分级诊疗服务体系，向患者提供连续性医疗服务，北京市自2012年起开始推行区域医疗联合体(以下简称医联体)试点建设，截至2016年底，北京市共建立了由50家核心医院、558家合作医疗机构组成的53个区域医联体，实现全市区域医联体的全覆盖[3]。目前，北京市医联体建设已经取得一些成效，患者对基层医疗机构的信任度逐渐提升，门诊和住院患者数量均有明显增长[4]。为进一步提高医联体建设成效，重点完善常见慢性病的分级诊疗服务体系建设，本文对医联体内慢性病患者的就诊意愿和可能影响慢性病患者就诊选择的因素进行了调查与分析，旨在为相关部门制定或调整方针提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月，采用多阶段抽样方法，第一阶段，采取典型抽样方法抽取医联体，在北京市朝阳区分别抽取北京朝阳医院医联体和垂杨柳医院医联体；第二阶段，在医联体范围内采用随机抽样方法分别另抽取2所社区卫生服务中心(以下简称社区)，对抽取的4所社区的341例慢性病患者进行调查。纳入标准：明确诊断为高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的慢性病患者；排除标准：不能自主答题者。

1.2 方法 采用自行编制的调查问卷进行调查。由经过培训的调查员对慢性病患者进行面对面访谈式询问，再由调查员填写问卷，问卷当场回收。问卷内容主要包括人口学特征、社区首诊意愿及相关情况、对医联体的了解情况。以慢性病患者自己或其家人如果出现慢性病症状，愿意首先选择去社区就诊作为有社区首诊意愿；以受访者是否听说过医联体，判断受访者对医联体的了解情况，如果受访者对医联体不了解，由调查员向受访者进行解释。

1.3 质量控制 对调查人员进行统一培训，培训合格以后，由督导带队到社区进行现场调查。问卷统一编码后，使用EpiData 3.1软件建立数据库并进行数据双录入，以确保数据质量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析，分析影响慢性病患者社区首诊意愿的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查结果 共发放问卷341份，回收问卷341份，回收率100.0%；剔除回答问题前后逻辑不一致的问卷，有效问卷320份，有效回收率93.8%。

2.2 慢性病患者人口学特征 320例慢性病患者中，男109例，女211例；年龄>40岁310例(占96.9%)；初中及以下186例(占58.1%)，高中/中专72例(占22.5%)，大专及以上62例(占19.4%)；离退休人员241例(占75.3%)，在职人员32例(占10.0%)，无业或自由职业者47例(占14.7%)；参加城镇居民医疗保险105例(占32.8%)，城镇职工医疗保险90例(占28.1%)，新农合79例(占24.7%)，公费医疗41例(占12.8%)，无医疗保险5例(占1.6%)；48.4%(155/320)的慢性病患者家庭人均年收入<20 000元，3.2%(10/320)的慢性病患者家庭人均年收入≥60 000元；45.6%(146/320)的慢性病患者认为慢性病对生活影响程度较小，35.3%(113/320)的慢性病患者认为慢性病对生活影响程度较大。

2.3 慢性病患者社区首诊意愿及相关情况、对医联体的了解情况 66.6%(213/320)的慢性病患者有社区首诊意愿；93.1%(298/320)的慢性病患者表示在大医院诊治后，愿意在康复阶段回到社区。57.8%(185/320)的慢性病患者对医联体了解；85.6%(274/320)的慢性病患者表示在社区与大医院建立医联体后，更愿意到社区就诊；14.4%(46/320)的慢性病患者对建立医联体后，是否到社区首诊表示无所谓或不愿意。

2.4 慢性病患者社区就诊意愿的单因素分析 不同年龄、性别、家庭人均年收入、对医联体了解情况的慢性病患者社区首诊意愿比较，差异无统计学意义(P>0.05)；不同受教育程度、职业、医疗保险类型、慢性病对生活影响程度的慢性病患者社区首诊意愿比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 慢性病患者社区首诊意愿的单因素分析(n=320)

Table1 Analysis of influencing factors of patients′ willingness to have initial diagnosis in community health service centers

项目例数有社区首诊意愿〔n(%)〕χ2值P值年龄(岁)a5.1040.164 20～104(40.0) 40～9566(69.5) 60～188130(69.1) 80～2313(56.5)性别a1.2790.258 男10667(63.2) 女210146(69.5)受教育程度b7.2250.027 初中及以下186121(65.0) 高中/中专7257(79.2) 大专及以上6035(58.3)职业a9.1020.011 离退休人员239168(70.3) 在职人员3214(43.8) 无业或自由职业4531(68.9)医疗保险类型a9.9120.042 公费医疗4123(56.1) 城镇职工医疗保险8960(67.4) 城镇居民医疗保险10565(61.9) 新农合7661(80.3) 无医疗保险54(80.0)家庭人均年收入(元)c3.1120.375 <20000155111(71.6) 20000～7747(61.0) 40000～3623(63.9) 60000～106(60.0)慢性病对生活影响程度d8.7610.013 较小146109(74.6) 一般5630(53.6) 较大11373(64.6)对医联体了解情况b0.2390.625 了解185122(65.9) 不了解13391(68.4)

注：a为缺失4例，b为缺失2例，c为缺失42例，d为缺失5例

2.5 慢性病患者社区首诊意愿影响因素的多因素Logistic回归分析 以慢性病患者是否有社区首诊意愿为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量(赋值见表2)进行多因素Logistic回归分析，结果显示，受教育程度、职业、医疗保险类型是慢性病患者社区首诊意愿的影响因素(P<0.05，见表3)。

表2 慢性病患者社区首诊意愿影响因素的多因素Logistic回归分析的赋值表

Table 2 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis

表3 慢性病患者社区首诊意愿影响因素的多因素Logistic回归分析

Table3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors on patients′ willingness to have initial diagnosis in community health service centers

变量偏回归系数标准误Waldχ2值P值OR(95%CI)受教育程度(以大专及以上为对照)--8.7720.012- 初中及以下-0.2430.3610.4540.5010.784(0.387,1.591) 高中/中专0.8400.4134.1350.0422.316(1.031,5.204)职业(以离退休人员为对照)--12.5830.002- 在职-1.4470.44610.5370.0010.235(0.098,0.564) 无业或自由职业-0.8530.4423.7170.0540.426(0.179,1.014)医疗保险类型(以公费医疗为对照)--13.2840.010- 城镇职工医疗保险0.6400.4202.3210.1281.896(0.833,4.317) 城镇居民医疗保险0.3950.4190.8900.3461.485(0.653,3.375) 新农合1.7490.54210.4110.0015.749(1.987,16.632) 无医疗保险2.1661.2303.1030.0788.727(0.784,97.214)

注：-表示无此项数据

3 讨论

3.1 慢性病患者群体较居民社区首诊意愿高 目前，国内缺乏对居民首诊意愿的大样本研究，各地区的卫生资源配置存在不均衡状况[5]，而社区服务能力也存在很大差异，因此，不同地区居民社区首诊情况存在较大差异。本研究中，66.6%的慢性病患者有社区首诊意愿，较2014年对北京市朝阳区居民调查显示的49.8%的居民选择社区首诊的比例要高[6]。这也与目前国内有关研究提出慢性病患者社区首诊意愿要高于未患慢性病居民的结果相一致[7-8]。近几年社区逐渐完善了辖区内居民的电子健康档案，以社区全科医师为主体的家庭医生团队从重点人群入手，开展家庭医生签约服务，并且通过对签约居民提供预约服务、上门服务、预留专家号、预留床位、建立绿色转诊通道、实行差异化医保支付政策等方式，引导居民到社区就诊。社区全科医师通过开展慢性病规范化管理与服务，提高服务水平，使慢性病患者与社区全科医师之间建立良好的联系，增加慢性病患者对社区全科医师的信任度，主观上提高慢性病患者社区首诊意愿。

3.2 应进一步加强医联体政策宣传以引导居民社区首诊 尽管北京市医联体建设工作已开展几年，但调查结果显示，只有57.8%的慢性病患者对医联体有一定的了解，这可能是由于医务人员对医联体政策的了解程度不高。上海市和安徽省对医联体内医务人员的调查显示，分别有57.0%、61.11%的医务人员对医联体政策表示基本了解[9-10]。本研究结果显示，调查员解释医联体发挥作用的主要方式后，有85.6%的慢性病患者表示社区与大医院建立医联体后，更愿意到社区就诊。被调查社区为居民开通向上级医院转诊的绿色通道，并对通过医联体下转的患者实行医保起付线不重复抵扣等措施，但因为宣传不到位，仍有一半以上的慢性病患者不了解医联体或者不清楚医联体能为自己看病就医带来哪些方便和实惠。因此，需要社区医务人员在诊疗和健康管理过程中，加强对医联体的宣传力度，通过社区医务人员的工作，促使“知信行”理论作用的发挥，建立有序地就医秩序。

3.3 慢性病患者社区首诊意愿的影响因素 本研究多因素Logistic回归分析结果显示，接受过高中/中专教育的慢性病患者较接受过大专及以上教育的慢性病患者更可能选择社区首诊，接受过初中及以下教育的慢性病患者与接受过大专及以上教育的慢性病患者选择社区首诊意愿无差异。国内有研究表明，学历越高的慢性病患者越相信大医院的医生和各项检查[11]。同时，受教育程度越高的人支付能力越高，且能够获取更多的信息，对大医院的就诊流程也较为熟悉，因此更愿意选择大医院就诊，本研究结果与国内的相关研究结果一致[12-13]。本研究结果显示，在职人员与离退休人员相比选择社区首诊的可能性小，这可能由于离退休人员年龄较大、行动不便，因此更愿意选择离家较近的社区就诊，而在职人员较离退休人员行动能力强，有更高的支付能力，因此首选大医院就诊的可能性较大，与国内的相关研究结果一致[14]。本研究结果显示，城镇职工医疗保险的慢性病患者与公费医疗的慢性病患者选择社区首诊意愿无差异，但新农合的慢性病患者较公费医疗的慢性病患者选择社区首诊意愿的可能性大，原因可能为，一是城镇职工医疗保障水平较新农合保障水平高，城镇职工医疗保险费用补偿比例在不同级别医疗机构之间差距不大[15]，新农合基层就诊补偿比例与三级医院相比差距较大；二是参加新农合的患者多居住于郊区，距市中心三级医院距离较远，与城镇职工医疗保险的患者相比较，新农合患者去社区就诊更为方便。

3.4 小结 我国现有确诊的慢性病患者近3亿人，心血管疾病、肿瘤、糖尿病、呼吸系统疾病4种慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的86.6%[16]。第五次国家卫生服务调查分析报告显示，15岁及以上人口有医生明确诊断的慢性病患病率由2008年的24.1%提高到33.1%[17]，一系列数字表明，慢性病防控形势严峻，慢性病患者群体医疗需求巨大，而慢性病由于具有病程长、治疗费用高等特点，更适宜在社区开展治疗。《国务院关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确提出，要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合国情的分级诊疗制度[2]。本研究结果显示，大部分慢性病患者社区首诊意愿较高。现阶段，社区应逐步加大慢性病规范管理的力度，引导慢性病患者逐步回归社区，条件成熟时建立慢性病社区首诊制度；同时，应在医联体范围内配合调整医疗保险政策，发挥价格杠杆的调节作用，引导慢性病患者社区首诊、双向转诊；并且加强舆论引导宣传，进一步提高慢性病患者对医联体政策的知晓率，提高社区卫生服务利用率。

作者贡献：张柠进行科研设计与实施；邓明进行数据收集整理与统计学分析，结果分析与解释，并撰写论文；张柠进行质量控制与审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本研究不足之处：

问卷调查在社区卫生服务机构进行，虽然便于数据收集，但可能导致一定偏倚，因为经常到社区卫生服务中心就诊的患者更有可能被纳入研究，而这部分患者的社区首诊意愿可能较高。

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WillingnesstoHavetheInitialDiagnosisinCommunityHealthServiceCentersofPatientswithChronicDiseasesinMedicalIntegrationModel

DENGMing，ZHANGNing*

SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China

*Correspondingauthor:ZHANGNing，Associateprofessor;E-mail:cufestat@163.com

ObjectiveTo further improve the effectiveness of medical integration model and to promote the construction of hierarchical medical system through analyzing the willingness to have the initial diagnosis in community health service centers of patients with chronic diseases and its influencing factors in medical integration model.MethodsUsing the multistage sampling method，341 patients with chronic diseases from four selected community health service centers in Beijing Chao-yang Hospital medical integration and Beijing Chuiyangliu Hospital Affiliated to Tsinghua University medical integration in June 2016.A self-designed questionnaire was used to conduct face-to-face interview with patients.The contents of the questionnaire were mainly demographic characteristics，patients′ willingness to have the initial diagnosis in community health service centers，and patients′ knowledge of the medical integration model.Multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the factors influencing the willingness to have the initial diagnosis in community health service centers among patients with chronic diseases.ResultsA total of 341 questionnaires were distributed and all of them were recollected.The recovery rate was 100.0%.Eliminating the questionnaires with inconsistent logic，320 questionnaires were effective and the effective recovery rate was 93.8%.In addition，66.6%(213/320)of patients showed a willingness to have the initial diagnosis in community health service centers and 57.8%(185/320)of patients had a certain knowledge of the medical integration model.There were significant differences among patients with chronic diseases in different education level，occupations，medical insurance types，and different chronic diseases(P<0.05).Multivariate Logistics regression analysis showed that the education level，occupations and medical insurance type were factors influencing the willingness to have the initial diagnosis in community health service centers among patients with chronic diseases(P<0.05).ConclusionMost patients have a high willingness to have the initial diagnosis in community health service centers，and the education level，occupations and medical insurance type are influencing factors.Therefore，the community health service centers should strength the management of chronic diseases and guide the patients with chronic diseases to return to community health service centers gradually，with the establishment of the initial diagnosis system of chronic diseases when the time comes.

Chronic disease；Community health services；Medical integration model；Patient preference

教育部人文社会科学研究规划基金(16YAZH076)；北京市科技计划课题(Z151100002115003)

100069北京市，首都医科大学卫生管理与教育学院

*通信作者：张柠，副教授；E-mail:cufestat@163.com

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.092

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2017-05-01；

2017-08-25)

毛亚敏)