诊治完全性子宫斜隔1例

武瑞花，邓燕杰

(大连医科大学附属大连市妇产医院暨大连市妇幼保健院 妇科，辽宁 大连 116033)

病例报告

诊治完全性子宫斜隔1例

武瑞花，邓燕杰

(大连医科大学附属大连市妇产医院暨大连市妇幼保健院 妇科，辽宁 大连 116033)

三维超声；子宫畸形；腹腔镜；宫腔镜

1 临床资料

患者，26岁，已婚，因“继发性痛经6年，进行性加重，下腹持续坠胀感5个月”为主诉于2016年8月29日入大连医科大学附属大连市妇产医院。患者平素月经规律，13岁初潮，月经周期28 d，经期6 d，经量中等，有痛经史，并渐进性加重，需口服止痛药。2016年3月自觉下腹坠胀感至今，于外院行彩超提示：子宫横径增宽，子宫右侧壁实性不均质肿物，大小约6 cm(考虑子宫肌瘤并部分液性变可能)，以手术为目的入院。查体：一般情况可，心肺听诊未及异常，肝脾未触及肿大。专科检查：外阴正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫前位，常大，质地中，无压痛，双附件区未及异常。入院诊断：子宫肌瘤。入院后行三维超声(图1)提示：子宫形态规则，宫底略凹陷深约6 mm；子宫右底回声不均匀，粗糙，呈瘤样改变，范围约4 cm，宫腔3D成像：两侧宫角显示，内膜线呈“Y”字型，宽约46 mm，深约11 mm，见一低回声光带凸向宫腔，长约15 mm，宽约5 mm，诊断：子宫腺肌症，斜膈子宫。双肾彩超提示：未见明显异常。子宫输卵管碘油造影：左侧输卵管通畅，右侧输卵管未显影，子宫畸形可能性大。术前宫腔镜检查(图2)：子宫腔深约8.5 cm，宫腔内见多发性息肉样赘生物，直径0.5～1.5 cm，宫腔不规整，宫底结构正常，左宫角可见，右宫角可见，容积佳。左侧输卵管可见，右侧输卵管口不可见，提示：残角子宫？子宫内膜息肉。后再次行宫腔镜检查，B超定位，发现左侧宫腔与右侧宫腔似有连接薄弱处，最薄处肌层厚约0.6 mm，不除外斜隔子宫可能。术前诊断：(1)子宫畸形(斜隔子宫？) (2)子宫内膜息肉。于2016年9月9日在全麻下行B超监视下宫腔镜联合腹腔镜诊治术，腹腔镜下见单一子宫，略大，右侧宫角明显外凸，充血，前壁致密粘连于前腹壁，双侧卵巢及左侧输卵管外形正常，右侧输卵管纤细。超声刀锐性分离子宫前壁之粘连，考虑为子宫斜隔，故转宫腔镜手术。置入检查镜全面检查见：宫颈内口可见，宫腔偏于左侧，呈梭形，容积欠佳，子宫内膜中厚，内见数枚息肉样赘生物，偏左侧见一输卵管开口，子宫右侧壁未见明显通道。B超监测，距宫内口3 cm处右侧壁(斜隔)与右侧宫腔间相对薄弱，置入双极等离子针形及环形电切镜，划开两侧宫腔间斜隔，厚约2 cm，见大量咖啡色液体流出，宫腔镜进入右侧宫腔，黏膜表面被覆褐色物，右侧输卵管口不可见，切除中隔长约3 cm，至恢复宽大宫腔，后行美兰液输卵管通液术，见左侧输卵管插管顺利，通液无阻力，无返流，腹腔镜下见左输卵管口美兰液流出，右输卵管口未见美兰液流出，宫腔内留置5 mL球囊1枚，喷涂防粘连胶1枚。再转腹腔镜手术，右侧输卵管纤细且不通畅，考虑为无功能，故行右侧输卵管切除术，生理盐水冲洗盆腔，无活动性出血，子宫表面覆盖防粘连膜，留置引流管，缝合切口。手术顺利，术后应用抗生素预防感染，术后口服补佳乐(3片/次，2次/d)促进内膜生长，并同时应用阿司匹林(1片/次，1次/d)抗凝治疗，术后7天取出球囊。术后病理回报：内膜息肉：子宫内膜呈分泌反应，局灶呈息肉样改变。内膜：子宫内膜呈分泌反应。纵膈：少许纤维平滑肌组织。随访发现患者术后月经规律，量正常，痛经消失，下腹坠胀感消失。

图1 术前3D超声Fig 1 Preoperative 3D ultrasound

图2 术前宫腔Fig 2 Preoperative uterine cavity

2 讨 论

先天性子宫畸形是女性生殖系统常见畸形类型，子宫纵膈临床上常见，而完全性子宫斜隔，又称Roberts子宫，很罕见，它是因双侧副中肾管发育受阻，形成具有功能的子宫。它将宫腔分为左下和右上两腔，闭锁宫腔积血引起进行性痛经加重，甚至积血逆流引起子宫内膜异位症或者盆腔粘连。

临床上子宫斜隔通过妇科检查及常规辅助检查常常被误诊；经子宫输卵管碘油造影X线摄片因一侧输卵管未显影常常被误诊为单角子宫；宫腔镜检查因只见一输卵管开口，且宫腔不规整，易与单角子宫和残角子宫混淆，术前诊治困难。本例患者，行三维超声检查，三维超声C平面显示子宫外形轮廓正常或呈双角状，内膜线呈“Y”字型，两内膜腔在宫腔下段融合，并通过术前B超定位，发现左、右宫腔连接有薄弱处，故更加确诊子宫斜隔，使术前与残角子宫的鉴别更加明确。术中先通过腹腔镜检查内生殖器正常，并行盆腔粘连松解术，排除了残角子宫可能，故诊断为：斜隔子宫，同时在腹部B超的监视下行宫腔镜斜隔切除术，深度应达到双侧输卵管开口水平为准，通过B超定位到斜隔的具体位置及斜隔厚度，以及连接相对薄弱处，这使得在宫腔镜下进行斜隔的切除的位置、深度更加确切，避免因切除位置及深度不当造成子宫穿孔，或者因切除不完全导致斜隔残留，日后再次形成斜隔的可能性较高。术中注意水中毒、电损伤等并发症，术毕放置球囊，喷防粘连胶，避免术后形成宫腔粘连。手术时间为月经干净后3～7天，利于子宫创面愈合，术后给予雌、孕激素治疗促进内膜生长，必要时服用抗凝药物，避免激素引起血液高凝而导致血栓形成，宫腔球囊的取出应根据斜隔的厚度及深度而定，尽量延迟球囊取出，为子宫内膜的恢复争取时间，但应注意预防感染。

子宫斜隔的术前误诊率较高，输卵管碘油造影、输卵管通液术对诊断子宫畸形诊断有一定的价值，但误诊率较高。三维超声对于子宫斜隔的诊断价值较高，其三维成像技术可以多角度，多平面地显示子宫轮廓及宫腔形态，使得在子宫冠状切面很好的成像，对于子宫畸形的类型较直观的做出诊断，并且创伤小，费用低。且在B超引导下宫腔镜联合腹腔镜对子宫斜隔的治疗有较好的临床意义。

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武瑞花(1991-)，女，硕士研究生。E-mail：120677318@qq.com

邓燕杰，教授。E-mail：yanjiedeng2013@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.19

R713.4

B

1671-7295(2017)06-0605-02

武瑞花，邓燕杰.诊治完全性子宫斜隔1例[J].大连医科大学学报，2017,39(6)：605-606.

2017-03-12；

2017-09-13)