KY3H健康保障服务模式建构的关键问题与技术策略＊

高志刚，梁 鸿，田文华，季 光，陈立典，李灿东，梁志伟，彭 锦，李英哲，陆建伟

（1.炎黄东方（北京）健康科技有限公司 北京 100000；2.复旦大学社会发展与公共政策学院 上海200433；3.上海中医药大学 上海 201203；4.福建中医药大学 福州 350122；5.广州中医药大学广州 510405；6.中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100000；7.昆仑健康保险股份有限公司 北京 100000；8.国家中医药管理局 北京 100026）

1 KY3H模式建构的关键技术问题确定与解决逻辑

中医特色健康服务业是健康中国发展战略的重要组成部分。作为以“治未病”为核心理念，以个体人健康状态为中心，融健康文化、健康管理、健康保险为一体的KY3H中医特色健康保障服务模式（简称“KY3H模式”），要达到健康服务从“求医”到“求己”模式的价值转变，其实现路径需要面对和解决如下四个相互关联、连续一体的关键技术创新问题。

①如何准确地评估个体人的健康状态？这需要以传统中医经络和脏腑理论为基础，通过数字量化模型系统辨识个体人的健康状态和评估风险。②如何实现简单且有效地提升健康状态？这需要研发具有自主知识产权的健康状态动态辨识、评估监测和干预的集成技术产品，实现个性化健康状态辨识和“一态一方”的精准干预。③如何保障获得健康服务的高可及性？这需要开发中西医融合的健康状态辨识、评估、干预信息化软件系统，以提升KY3H健康保障服务的智能性、实时性与便捷性。④如何能获得标准、规范的健康服务？将KY3H健康保障服务模式及其技术产品应用于实践，并进行产业推广，其重要前提是需要制定相应的中医预防保健规范、行业标准和服务包设计。KY3H模式关键问题及其解决逻辑如图1所示

2 KY3H模式健康状态辨识与评估指标体系及量化模型设计

2.1 在健康状态要素筛选结果及其分布的基础上，结合诊断关联规则和功能医学指标的纳入构建参数指标体系。

本研究通过宏、中、微三观健康状态表征参数采集，基于人机结合实现中医体质、状态、证型、中西医疾病等多维度的分析，进而对身体健康状态进行适时、整体、动态、个性化的辨识。

（1）状态要素筛选：从宏观、中观、微观三观中筛选个体人健康状态要素59个，其中表征经络状态的音型要素25个（上角、大角、左角、钛角、判角；上商、钛商、左商、右商、少商；上徵、质徵、少徵、右徵、质判；上羽、大羽、少羽、众羽、桎羽；上宫、大宫、少宫、加宫、左宫）[1]；表征脏腑状态的证侯要素34个（位置要素16个：心、肝、脾、肺、肾、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、筋骨、胞宫、肌肤、表、半表半里、经络；性质要素18个：气虚、气不固、气陷、气滞、血瘀、血虚、阴虚、阳虚、津亏、痰、饮、水停、湿、血热、血寒、外风、暑、食积）[2,3]，各状态相关的表征参数547个，健康相关状态2509个。

（2）状态要素分布：对“病证库”及中医临床各科涉及的病位和病性状态要素分别进行频数、频率统计，按频数降序取排序前10状态要素。对比各科状态要素分布，采用普遍性与代表性相结合的原则，总结内科疾病病位状态要素以脾、大肠为特色，病性状态要素以痰为特色；妇科疾病病位状态要素以胞宫、肝为特色，病性状态要素以气滞、血瘀为特色；儿科疾病病位状态要素以肺、肌肤为特色，病性状态要素以动风、外风为特色。

（3）状态要素组合、诊断的关联规则：《内科教材》中共涉及48个状态要素，共发现20条组合关联规则，11条诊断关联规则；《中医妇科学》状态要素组合共发现22条规则，11条诊断关联规则。《中医儿科学》儿科教材中共涉及41个状态要素，共发现24条组合规则，25条诊断关联规则。

2.2 开展中医个体健康状态辨识量化建模，并实现健康状态辨识、评估结果的图形化和可视化。

基于《黄帝内经》提出的阴阳二十五形人，通过阴阳、五行、五音三个外在自变量对健康状态这一内在因变量，采用多元回归模型建立线性回归方程，并得出表征经络状态的二十五音数学模型为：Y=7452.24162+625X1+25X2+0.09832X3[4]。

建立无序树结构的高阶多维健康状态树型化及其XML化的模型，适用于描述个体健康状态（包括证型、健档及病历）的内涵与外延表达纳入计算，通过计算机软件实现图形化表达，以及彼此差异性计量的展现。建立“弹性结构化健档与病历(FSEHR)”，实现评估结果可视化和规范化，使描述健康状态信息更具广普适用性和便捷性，既可用于采集健康档案，又可用于无序树结构的高阶多维健康状态树型化及其XML化模型以及树图与XML语境展现[5]。

2.3 以非酒精性脂肪肝为切入点，创立证候病机新模式，并实现其证候分类的可视化，为疾病证候分类研究提供了示范技术和方法。

图1 KY3H中医特色健康保障服务模式的关键问题与解决逻辑示意图

根据“以病统证，病证结合”研究模式，采用临床流行病学研究方法，通过多中心、大样本的临床调查研究，共调查脂肪肝患者793例。应用EpiData3.1软件建立脂肪肝中医证候表观数据库，综合主成分分析、因子分析、聚类分析等多元统计方法，创立基于临床流行病学证据的“脾虚是脂肪肝的基本病机（病病机），湿热和湿热夹瘀是其常见表型（证病机，两者合计占80.6%）”，“随着病情的进展，脾虚表型逐步突出，多数重度患者存在明显的脾阳虚表型，脾阳虚是脂肪肝慢性化和复杂化‘拐点’”的病机新模式。运用自组织特征映射神经网络和热图对脂肪肝患者中医症状、体征等44项基本信息进行分析，得到各变量在二维平面上的映射，绘制证候二维热图，获取了脾、肝、肾三个位置要素、气虚、阳虚、阴虚、湿、血热、血瘀六个性质要素，形成了脾气虚、脾阳虚、湿热、湿热夹瘀和肝肾阴虚五个基本证候，验证了脂肪肝病机新模式。基于SOM神经网络技术的脂肪肝证候分类及可视化实现，为病证结合的证候病机研究提供了示范技术和方法[6-8]。

3 KY3H模式中医预防保健（治未病）干预技术产品库研发

KY3H健康保障服务模式的创新理念和服务功能，最终体现在其创新的技术产品中。以对人的健康状态把握为基点，围绕体质、脏腑和经络，进行健康状态辨识、评估与干预技术开发，基于面向专业领域和面向个人健康服务领域需求，非医疗的身心一体调理技术和方法，中医为体、中西兼用以及贴近生活、易于操作等原则，本研究集成研发了具有自主知识产权的健康状态动态辨识、评估、监测和干预技术产品（项目及功能见表1），构建了中医预防保健（治未病）共性技术产品库，为实现健康服务提供的个性化、人本化和一体化奠定基础。在此基础上，根据技术适宜、个性化和规范化的原则，通过互联网技术相结合，不断完善自助健康管理产品，综合形成21个诊治保的产品服务包，实现基于个体健康状态辨识结果的“一态一方”精准干预。

4 KY3H模式信息架构平台与辨识、评估、干预软件系统开发

KY3H模式健康保障服务的有效性在于服务的智能性、实时性与便捷性，其支撑关键在于互联网和信息化的技术创新。本研究构建了基于云计算的健康保障服务信息基础平台，并在此基础上开发了中西医融合的健康状态辨识、评估、干预软件系统，形成了中医特色健康保障服务信息系统。

1、创建基于云计算的KY3H健康保障服务信息架构平台。本研究遵循安全、低成本、高效率的原则，建立了IaaS、PaaS、SaaS三个层面的云基础架构模式，凭借浪潮高端服务器、海量存储、云操作系统、信息安全技术等，采用云计算模式进行软件和硬件资源的整合。同时，创建了基于公有云、核心业务基于私有云的区域医疗卫生信息互通共享交互操作平台，既提供基于医疗卫生标准的文、图、音、视数据及物联设备接入和数据互通与共享，也支持非标数据应用的远程协同、交互操作、同步音视频研讨、互通共享的协同操作平台。通过对异地多“中心”协同数据的“云”集群，从大数据交换技术与操作层面支持多个异地数据中心进行安全无损的数据交换、互备和同步共享。

2、研究开发了中西医融合、集“体质辨识系统、证素辨识系统、闻音辨识系统、健康状态辨识系统”于一体的KY3H健康保障服务辨识软件信息系统，具有操作简便、批量检测、报告科学、方案详实等特点，实现对人体健康状态实时、整体、动态、个性化把握，同时完成健康数据的集中管理和远程备份，达到健康状态的全面追踪和疗效反馈。为了对体质、证素、闻音、健康状态辨识数据进行以客户为中心的统一存储和个体人健康数据的维护、查询，同时开发了多维数据存储平台和个体人健康空间，实现对个体人健康数据的采集、分析、信息发布等功能。

5 KY3H模式中医预防保健服务规范、技术标准与服务包研制

为将KY3H健康保障服务模式及其技术产品应用于实践，研制了《中医预防保健（治未病）服务规范》与《中医预防保健（治未病）服务技术标准》行业标准，本研究研制开发了公共卫生、慢病防控、健康保险、优质服务、特殊人群（老年人、孕龄妇女）五个重点服务领域的14个服务包并进行示范应用。

1、按照标准研究通则的要求，经过多阶段构建与论证，研制了《中医预防保健服务基本规范（草案）》，其专业规范性要素包括基础术语、服务技术与流程、管理与评估等三方面内容，从术语和定义、服务机构、服务人员、服务设施、服务对象、服务内容、服务流程、服务项目、服务管理、服务测评等维度，为中医预防保健服务确定了全国统一的系统化标准和要求，并于2014年通过中华中医药学会全国中医标准化技术委员会审查，完成了行业标准立项。

2、在参考健康状态辨识技术与方法、中医预防保健服务共性技术等成果的基础上，通过多次反复的论证，明确了技术标准的范围与主要框架，研制完成《中医预防保健（治未病）服务技术标准》，包括直接应用技术分类及要求、间接应用技术分类与要求，促进了中医预防保健服务规范化发展与推广应用。

表1 KY3H模式中医预防保健（治未病）辨识-评估-干预技术产品一览表

3、通过中医预防保健（治未病）服务包设计规范关键技术研究，构建了中医预防保健服务包设计科研平台，包括标准基础数据支撑（技术数据库、标准与数据字典）和平台功能支撑（服务包设计、资料管理、数据管理、统计分析与系统管理模块）两部分，通过在同一平台上研究标准与规范，实现了标准编制的一致性、准确性、开放性、便利性与系统性。

4、研制了五个主要服务领域的14个中医预防保健（治未病）服务包，并以此为载体开展了18136例样本的多中心示范性应用，规范了各领域内服务的支持性设施、辅助物品、显性服务、和隐性服务的基本要素，多中心干预实验效果显著。

（1）研制了公共卫生服务领域内中医预防保健（治未病）服务三种筹资水平下的服务包各1个，即基础版、中级版与加强版，6000例样本为中医预防保健（治未病）服务纳入国家基本公共卫生服务项目提供了核算标准（5元）。

（2）研制了慢性病防控的中医预防保健（治未病）服务包，覆盖糖尿病、高血压、冠心病、脂肪肝四种慢病样本共3592例。高血压服务包干预后病例的平和质评分显著高于干预前，8种偏颇体质得分显著低于干预前；患者躯体、精神状态等干预后得分显著提高，且血压明显下降（P＜0.01）。糖尿病患者服务包治疗后干预组症状频次明显少于对照组，改善糖尿病糖代谢水平，降低餐后2h血糖。冠心病患者服务包体验前中医体质积分10.14±4.95，体验后积分7.63±4.69，较之前降低约24.75%(P＜0.01)，其中显效共29例，有效175例，总有效率为39.84%；治疗后总胆固醇和低密度脂蛋白较治疗前下降。脂肪肝中医治未病服务包能够缓解脂肪肝的程度，促使中度脂肪肝向轻度转变，改善脂肪肝的体质、症候转变和高血脂、高血糖，逆转肝功能的谷丙转氨酶和谷草转氨酶。

（3）研制了与健康保险期限（短、长）配套的中医预防保健（治未病）服务包。招募入组人员2453名，其中购买长期险628人、短期险1825人，干预后对健康资讯、危害健康的因素、日常生活方式等认知明显提高，且认为健康服务能影响健康的人数增多。认为健康服务可降低医疗费用的人数明显增多，干预后医疗费用减少的机会是干预前的1.36倍；认为健康服务可减少就医时间的人数明显增多，干预后就诊时间减少的机会是干预前1.32倍。

（4）研制了针对中、高消费人群的优质中医预防保健（治未病）服务包，普及型服务包应用881例，增强型服务155例，共1036例。干预效果显示，优质服务包干预组前2周与后2周健康食品坚持使用情况有显著差异；干预后体重指数改善要优于健康教育干预方法，干预后平和质、阳虚质、阴虚质、淤血质、特禀质得分高于健康教育干预后的得分。

（5）研制了特殊人群领域内中医预防保健（治未病）服务包，老年人群应用示范入组人数2840例、育龄妇女2215例。老年人服务包后干预效果：干预前后健康相关生命质量有显著差异性（P＜0.05）；气虚质、阴虚质、痰湿质干预前后疗效对比，高血压控制差异具有显著性（P＜0.05），气虚质、阳虚质、阴虚质干预前后对比，糖尿病控制具有差异性（P＜0.05）。育龄妇女服务包干预效果：中医预防保健组6个月成功受孕率为36.99%，传统优生组为29.59%，卡方检验差异具有统计学意义（P=0.0014）；高龄组妇女（年龄≥35岁）中医预防保健经体质调理干预后，生育能力改善效果显著，受孕率为34.16%，比传统优生组高14.83%，中医预防保健组的成本-效果比为181.62元，传统优生组成本-效果比为202.31元，经济学上具有更好的成本效益比。

综上分析，KY3H模式基于问题导向，从数字化、模块化、信息化和标准化视角集中攻克关键技术难点，创新建立了健康状态辨识、评估指标体系和量化模型，形成了健康状态辨识、评估和干预共性技术产品库，同时构建了健康状态辨识-评估-干预信息化平台，并制定中医预防保健服务规范、技术标准和服务包，实现了人本化、自助式、“诊治保”一体化的“和畅”健康服务，根本上改变了传统的被动式“求医”服务模式，转为主动的“求己”健康服务模式，进而推动了KY3H健康保障服务模式的有效推广和实践应用，取得了显著的社会经济效益。

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7 尹守乙,柳涛,魏华凤,等.基于整体网分析理论的脂肪肝中医辨证研究.临床肝胆病杂志,2011,27(5):474-478.

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