恙虫病的临床特征及重症恙虫病的早期诊断

王瑞丽，戴威，程碧环，陈永平，龚裕强

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 重症医学科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 全科医学科，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属第一医院 感染内科，浙江 温州 325015）

恙虫病的临床特征及重症恙虫病的早期诊断

王瑞丽1，戴威2，程碧环1，陈永平3，龚裕强1

（1.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 重症医学科，浙江 温州 325027；2.温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 全科医学科，浙江 温州 325027；3.温州医科大学附属第一医院 感染内科，浙江 温州 325015）

目的：分析恙虫病的临床特征，探讨重症恙虫病发生的危险因素，为临床早期诊断重症恙虫病提供参考。方法：对2010年1月至2016年8月温州医科大学附属第一医院和温州医科大学附属第二医院育英儿童医院住院的81例恙虫病患者的临床资料进行回顾性分析，总结其临床特征；依据是否入住ICU将患者分为曾入住ICU组（重症恙虫病组）与未入住ICU组（非重症恙虫病组），logistic回归分析2组患者的临床特征、实验室检查，探讨与重症恙虫病发生相关的临床指标。结果：恙虫病患者均存在不同程度的发热，临床症状多样而缺乏特异性，体征方面87.7%的患者出现焦痂或溃疡，实验室检查易发现嗜酸粒细胞比例或计数降低及谷丙、谷草转氨酶不同程度升高（均高于70%）；logistic回归分析发现与重症恙虫病发病相关的指标为白细胞计数升高（OR=1.401）、血小板计数降低（OR=0.087）。结论：发热患者体格检查发现焦痂或溃疡，实验室检查提示嗜酸性粒细胞比例或计数降低，谷丙、谷草转氨酶浓度升高有助于恙虫病的诊断；白细胞计数增高、血小板计数降低为重症恙虫病的危险因素。

重症恙虫病；危险因素；早期诊断

恙虫病是一种由恙虫病东方体引起的急性传染病，重症恙虫病可引起肺炎、急性肾功能衰竭、脑膜脑炎、胃肠道出血、多器官功能衰竭，甚至导致患者死亡[1]，故早期诊断、识别重症恙虫病具有重要意义。但是目前对可预测重症恙虫病的临床指标研究仍较少，本研究回顾性分析81例恙虫病患者的临床特征，为早期识别重症恙虫病提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 温州医科大学附属第一医院、温州医科大学附属第二医院育英儿童医院2010年1月至2016年8月收住的恙虫病患者81例，其中附属第一医院42例，附属第二医院39例，男38例，女43例，年龄19～83岁，平均（52.1±14.6）岁。恙虫病诊断参照人民卫生出版社《传染病学》（第8版）拟定的诊断标准：疫区活动史或流行季节野外活动史，主要表现为发热、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大及其他脏器受累表现，结合血象、外斐反应及治疗反应进行诊断。排除标准：①年龄＜18周岁；②有血液系统疾病者；③有肝脏疾病史，导致谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）升高者；④妊娠妇女；⑤资料不全者。本研究经温州医科大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 回顾性分析81例患者的症状、体征以及实验室检查及入院后开始抗恙虫病东方体治疗的时间。依据治疗过程中是否入住ICU分为重症恙虫病组（16例）与非重症恙虫病组（65例）。入住ICU标准为患者出现呼吸功能不全需要机械通气和（或）血流动力学不稳定需使用升压药者。对比2组患者基本特征（年龄、性别、发病至开始抗恙虫病东方体治疗的时间间隔）、实验室检查（白细胞计数、血小板计数、白蛋白计数、ALT、AST），分析重型恙虫病的危险因素。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS18.0统计软件进行分析。相关变量先进行单因素logistic回归分析，对有统计学意义的变量再进行多因素logistic回归分析。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 症状：所有患者均存在不同程度的发热，其他临床表现为：畏寒寒战34例，头痛24例，咳嗽19例，乏力16例，恶心15例，呕吐12例，胸闷11例，咳痰9例，肌肉酸痛9例，腹痛8例，头晕8例，呼吸费力8例，气促6例，关节疼痛5例，腹泻3例。

2.1.2 体征：81例患者中共71例（占87.7%）出现焦痂或溃疡，其中出现在躯干（胸部、腹部、背部）者35例（占49.3%），出现在四肢者25例（占35.2%），出现在腹股沟及会阴者10例（占14.1%），出现在颈部者5例（占7.0%）；12例（占14.8%）出现皮疹；28例（占34.6%）出现淋巴结肿大；出现肝肿大者19例（占23.5%），脾肿大者32例（占39.5%）。

2.1.3 实验室检查：白细胞计数增高者16例（占19.8%），正常范围者56例（占69.1%），白细胞计数减低者9例（占11.1%）；嗜酸粒细胞比例升高者1例（占1.2%），正常者13例（占16.0%），减少者67例（占82.7%，其中45例嗜酸粒细胞比例为0）；嗜酸性粒细胞计数升高者1例（占1.2%），正常者17例（占21.0%），降低者63例（占77.8%，其中45例嗜酸性粒细胞计数为0）；血小板计数增高者1例（占1.2%），正常者43例（占53.1%），减少者37例（占45.7%，其中50×109～100×109者17例，0～50×109者20例）；ALT正常者22例（占27.2%），增高者59例（占72.8%）；AST正常者21例（占25.9%），增高者60例（占74.1%）；白蛋白正常者38例（占46.9%），白蛋白降低者43例（占53.1%）。

2.1.4 入院后开始抗恙虫病东方体治疗的时间：33例（占40.7%）患者在入院当天得到抗恙虫病治疗，14例（占17.3%）第2天，19例（占23.5%）第3天，5例（占6.2%）第4天，5例（占6.2%）第5天，4例（占4.9%）第6天，1例（占1.2%）第7天开始治疗。

2.2 重症恙虫病危险因素的单因素logistic回归分析

2.2.1 患者基本特征与重型恙虫病的相关关系：将患者年龄、性别、发病至开始抗恙虫病东方体治疗时间分别引入logistic回归模型的单因素分析，结果显示年龄与重症恙虫病相关（p＜0.05）。见表1。

2.2.2 实验室检查与重症恙虫病的相关关系：将白细胞计数、血小板计数、ALT、AST、白蛋白分别引入logistic回归模型的单因素分析，结果显示白细胞计数、血小板计数、AST、白蛋白与重症恙虫病相关（均p＜0.05）。见表2。

2.2.3 多因素logistic回归分析：将单因素分析中有意义的因素引入回归模型进行多因素logistic回归分析，结果显示白细胞计数、血小板计数为重症恙虫病独立危险因素。见表3。

表1 患者基本特征与重症恙虫病关系的单因素分析

表2 实验室检查结果与重症恙虫病关系的单因素分析

表3 多因素logistic回归分析

3 讨论

WATT等[2]报道，全球每年约有100万恙虫病患者。近些年，我国的恙虫病发病率也在逐年增加，并且在许多地方出现新发流行[3]。但是，由于恙虫病患者可因症状不同而就诊于不同科室，难以得到及时、正确的诊断和治疗，据文献报道恙虫病误诊率高达56%～98%[4-6]，本研究中亦仅有33例（占40.7%）患者首诊后即得到抗恙虫病东方体治疗，故需不断总结其临床特点以提高恙虫病的早期诊断。

本研究总结81例恙虫病患者的主要临床特点如下：①症状及体征：恙虫病患者临床症状多样而缺乏特异性，但均存在不同程度发热；特异性焦痂或溃疡发现率较高，临床上对发热性疾病进行鉴别诊断时应仔细查体，以避免恙虫病的漏诊。②实验室检查：恙虫病患者嗜酸性粒细胞比例和（或）计数降低，ALT、AST不同程度升高。SUBBALAXMI等[7]收集176例恙虫病患者临床资料，发现转氨酶升高153例（占86%），是发生率最高的实验室检查异常；张彦等[8]发现除发热外，嗜酸性粒细胞减少是恙虫病患者最常见的临床特征。

恙虫病可引起严重并发症，如急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多器官功能衰竭等，甚至导致患者死亡[9-10]，故早期识别重症恙虫病具有重要意义。本研究发现，重症恙虫病的危险因素为白细胞计数增高，血小板计数降低。据文献[11]报道，恙虫病患者出现低体温、脉搏加快、淋巴细胞比例降低、白蛋白降低、AST及C-反应蛋白增高、阳性蛋白尿易出现疾病进展；ZHANG等[12]研究发现，恙虫病患者出现皮疹、淋巴结肿大或血小板＜100×109时易出现严重并发症；SRIWONGPAN等[13]使用恙虫病严重度评分（评分指标包括年龄＞15岁、脉搏＞100次/min、血清AST＞160 IU/L、白蛋白≤3.0 g/dL、C-反应蛋白＞1.4 mg/dL），可准确预测临床上68.3%的恙虫病患者严重程度。

值得注意的是本研究对发病至开始抗恙虫病东方体治疗时间的logistic回归分析并未得出阳性结果，而临床普遍认为发病至开始抗恙虫病东方体治疗的时间越长，其预后越差[10，14]，分析原因可能为：①本研究中多数恙虫病患者得到及时的抗恙虫病病原学治疗：约81%（66例）患者在入院后3 d内进行了抗恙虫病病原治疗，所有患者在入院后1周内均得到抗恙虫病东方体治疗；②本地区恙虫病流行株可能与其他地区存在差异，文献[15]报道，恙虫病的流行特征、严重程度与感染的恙虫病东方体型别有关。

综上所述，虽然恙虫病患者临床表现多样而缺乏特异性，但体检发现焦痂比例较高，实验室检查发现嗜酸性粒细胞比例及计数降低，ALT、AST升高有助于恙虫病的诊断；恙虫病患者白细胞计数越高，血小板计数越低，发展为重症恙虫病的可能性越大。

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WANG Ruili1, DAI Wei2,CHENG Bihuan1, CHEN Yongping3, GONG Yuqiang1.
1.Department of Critical Care, the Second Aff i liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Genetal Mdeicine, the Second Aff i liated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325027; 3.Department of Infectious Diseases, the First Aff i liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou,325015

Clinical features of scrub typhus and early diagnosis of severe scrub typhus

Objective： To explore the clinical characteristics of scrub typhus and analyze the risk factors of severe scrub typhus, which can provide reference for early diagnosis of severe scrub typhus. Methods： The clinical data of 81 cases of scrub typhus which came from the First Af fi liated Hospitals of Wenzhou Medical University and the Second Af fi liated Hospitals & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University between January 2010 and August 2016 were retrospectively analyzed, then summarized the clinical characteristics of these patients. According to whether to stay in the ICU, all patients were dividived into two groups： severe scrub typhus group and non-severe scrub typhus group. Logistic regression was used to analyze the clinical features and laboratory tests of two groups, which can be used to identify factors associated with severe scrub typhus.Results： All patients showed different degree of fever and clinical symptoms of scrub typhus were various but lack of speci fi city; eighty-seven percent of the patients had eschar or ulcer; the reduction of eosinophil percentage and (or) count, elevation of alanine transaminase and aspertate aminotransferase laboratory tests were easeily to fi nd. Logistic regression analysis found that there were signi fi cant differences, such as elevated white blood cell count (OR=1.401) and decreased platelet count (OR=0.087) between severe scrub typhus group and non-severe scrub typhus group. Conclusion： Eschar or ulcer was found in medical examination, the decreased of eosinophil percentage or count and increased of liver transaminase were found in laboratory tests in fever pantients are useful for the diagnosis of scrub typhus. Increased white blood cells and decreased platelets are the risk indicators related to severe scrub typhus.

severe scrub typhus; risk factors; early diagnosis

2017-01-29

王瑞丽（1987-），女，山西长治人，住院医师，硕士。

龚裕强，主任医师，硕士生导师，Email：gyq192063@163.com。

R51

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.11.012

丁敏娇）