双联抗血小板聚集治疗短暂性脑缺血发作疗效观察

王宇 张华

双联抗血小板聚集治疗短暂性脑缺血发作疗效观察

王宇 张华

目的 观察阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板聚集治疗短暂性脑缺血发作(TIA)的疗效。方法 将铁法煤业集团总医院神经内科2013-05—2016-08收治的86例TIA患者分为两组，即观察组与对照组，各43例。每组中TIA发作次数每24 h≥2次者均为22例，观察组应用双联抗血小板聚集(硫酸氢氯吡格雷及阿司匹林)及基础治疗，对照组仅应用阿司匹林及基础治疗。结果 观察组总有效率为90.70%，对照组总有效率为69.77%，与对照组比较，观察组总有效率显著提高(P＜0.05)。结论 双联抗血小板聚集治疗TIA安全有效。

双联抗血小板聚集；短暂性脑缺血发作；硫酸氢氯吡格雷；阿司匹林

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)定义，①根据时间的定义：TIA是局灶性神经功能(脊髓、脑或视网膜)障碍，一般由血管原因所致，持续时间＜24 h。②根据有无组织学不可逆损害的定义：TIA是由脊髓、脑或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，应除外新发脑梗死，没有新形成的组织学不可逆的损害[1]。研究表明[2]，TIA患者7 d内有8%的风险出现新发脑梗死，30 d内的风险为10%，而90 d内出现新发脑梗死的风险高达10%～20%(平均为11%)，因此，TIA是严重的、需紧急干预的“卒中预警”事件，需要重视[3]。TIA是临床常见的缺血性脑血管疾病，近年来其发病率呈逐年增加趋势[4]。所以对TIA必须积极治疗，尤其是对频繁发作的TIA，更需重视，尽量防止脑梗死的发生，而在TIA的治疗中，抗血小板聚集治疗是最重要的治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013-05—2016-08于我院神经内科住院患者86例，均符合短暂性脑缺血发作的诊断标准。所选患者行头颅CT或/和MRI检查除外脑出血及新发脑梗死，神经系统查体无新的阳性体征，所选患者无使用抗血小板聚集治疗的禁忌证。男53例，女33例；年龄38～82岁，平均61岁；颈内动脉系统61例，椎-基底动脉系统25例；TIA发作次数每24 h≥2次(视为频繁发作)44例，每24 h＜2次(视为非频繁发作TIA)42例。TIA持续时间平均7.8 min。入选86例患者分为观察组、对照组两组，每组43例，其中TIA发作次数每24 h≥2次的患者每组为22例，其他患者予随机分组。

1.2 治疗方法 对照组予阿司匹林300 mg，1次/d，口服。奥扎格雷钠氯化钠80 mg，2次/d，静脉滴注。质量浓度为0.009 g/mL氯化钠250 mL、奥拉西坦4.0 g，1次/d，静脉滴注。观察组予硫酸氢氯吡格雷300 mg＋阿司匹林300 mg，1次/d，治疗第1天口服，此后硫酸氢氯吡格雷75 mg＋阿司匹林300 mg，1次/d，至少3周。其他治疗同对照组。对并所有血脂不达标患者予以他汀类药物(均选用洛伐他汀20 mg，1次/晚，口服)降脂治疗。

1.3 观察项目 两组用药前行如下检查：①脑CT平扫或/和脑MRI平扫。②血常规、尿常规、便常规及潜血、血糖、血脂、肝肾功能和电解质。③心电图。④颈部血管彩超。

1.4 疗效评定 基本治愈：3 d内短暂性脑缺血发作得到控制；有效：3～7 d短暂性脑缺血发作得到控制；无效：7 d内短暂性脑缺血发作仍时有发作；恶化：7 d内有新发神经系统阳性体征，并经复查头CT或/和MRI确定有新发脑梗死形成。

1.5 统计方法 采用SPSS 22.0软件包处理数据，计数资料采用率表示，组间行χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗后疗效比较(表1)

2.2 两组中TIA发作次数每24 h≥2次的患者疗效比较(表2)

表1 两组患者治疗后疗效比较(n)

表2 两组中TIA发作次数每24 h≥2次的患者疗效比较(n)

2.3 不良反应 观察组发生上消化道出血1例，经予保护胃黏膜、抑制胃酸分泌治疗上消化道出血停止。无其他出血事件发生。对照组无出血事件发生。

2.4 其他 两组用药前后血常规、尿常规、便常规及潜血、血糖、血脂、肝肾功能和电解质无明显改变。

3 讨论

TIA和轻型卒中是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风险越高，应该引起高度重视[5]。目前TIA病因尚不明确，其中得到多数学者认可的假说有：微栓子学说、动脉狭窄引起的血流动力学危象及盗血综合征、血管痉挛学[6]。①血流动力学改变，原有脑动脉严重狭窄，血压的急剧波动可能导致以往靠侧支循环维持的脑组织发生一过性缺血，此型TIA的临床症状比较刻板，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过10 min。②微栓子形成，此型TIA的临床症状多变，发作频度不高，数周或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达数分钟至2 h。③其他因素[7]。所以血流动力学改变所致TIA较微栓子形成所致TIA更可能表现为频发性TIA，本试验中观察组中TIA患者恶化概率均明显减低，但对频发性TIA双联抗血小板聚集观察组与对照组差异相对较小，说明频发TIA由大动脉狭窄所致可能性大，此型TIA患者行血管内治疗可能获益更大。微栓子学说有如下观点：微栓子大多来源于脑动脉狭窄处的动脉粥样硬化斑块脱落，也可能来源于附壁血栓，因脱落的斑块是血管内皮细胞层以上部分，导致受损的血管内皮下胶原直接暴露在血流中，可吸附血小板及纤维蛋白原形成新的微血栓，反复脱落产生TIA症状[6]。因此抗血小板聚集治疗是治疗TIA的重要方法。阿司匹林是在抗血小板治疗中应用最为广泛的药物，此药因廉价、不良反应较少、抗血小板聚集作用确切而得到广泛应用，阿司匹林抗血小板聚集的机制为通过抑制花生四烯酸环氧酶(COX)，使Ser-529和Ser-516不可逆的乙酰化，阻断TXA2的合成，从而发挥抗血小板的作用。硫酸氢氯吡格雷作用机制为：不仅选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与它的血小板受体的结合，以及继发的ADP介导外，还能阻断由释放的ADP导致的血小板活化的增加，抑制其他激动剂所诱导的血小板聚集。硫酸氢氯吡格雷通过修饰血小板ADP受体起作用，此种作用并不可逆，导致暴露于氯吡格雷的血小板的寿命减少，而血小板正常速率的更新是维持血小板功能的基础。硫酸氢氯吡格雷能抑制ADP与它的血小板受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅢb/Ⅲa复合物的活化，因此可抑制血小板聚集，阿司匹林与硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集治疗的作用机制并不相同，使得这两种药物在抗血小板聚集的治疗中合用可能会增加疗效。

轻型卒中及患者TIA急性期卒中复发风险高。然而，急性期即便使用指南唯一推荐的阿司匹林，仍有13%的卒中事件在90 d内复发[8-9]。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d(I级推荐，A级证据)。急性期后可改为预防剂量(50～150 mg/d)[10]。CHANCE研究结果显示，在TIA相对短期应用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷联合抗血小板聚集治疗，可降低卒中复发风险，与单独应用阿司匹林抗血小板聚集治疗对比结果显示为优，而且严重出血并发症风险并未显著增加[11]。本组观察结果与CHANCE研究结果相符合。本组双联抗血小板聚集治疗并未出现颅内出血。但本组观察患者数量较少，对双联抗血小板聚集治疗短暂性脑缺血疗效尚待进一步大规模观察证实。

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1005-619X(2017)12-1291-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.026

112700 铁法煤业集团总医院神经内二科

2017-07-24)