手术时机及方式对重症高血压脑出血合并肺部感染患者的影响

张丙辰 袁 杰 周 俊 吕 远

钟祥市人民医院，湖北 钟祥 431900

·论著临床诊治·

手术时机及方式对重症高血压脑出血合并肺部感染患者的影响

张丙辰 袁 杰 周 俊 吕 远

钟祥市人民医院，湖北 钟祥 431900

目的探讨手术时机及手术方式选择在重症高血压脑出血合并肺部感染患者中的临床治疗效果及对血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白的影响。方法选取2015-12—2017-01钟祥市人民医院收治的重症高血压脑出血合并肺部感染患者60例，根据手术时机分为超早期组(n=13，<7 h)、早期手术组(n=31，8～24 h)及晚期治疗组(n=16，>24 h)；根据手术方式不同分为小骨窗显微手术组(n=29)和大骨瓣血肿清除术(n=31)，各组患者均给予相应的手术治疗。结果超早期组CSS及NIHSS评分，均低于早期手术组和晚期治疗组(P<0.05)；早期手术组CSS及NIHSS评分，均低于晚期治疗组(P<0.05)；超早期组MMSE评分，高于早期手术组和晚期治疗组(P<0.05)；早期手术组MMSE评分，高于早期治疗组(P<0.05)；小骨窗显微手术组术后CSS、NIHSS评分，均低于大骨瓣血肿清除术组(P<0.05)；小骨窗显微手术组术后MMSE评分，高于大骨瓣血肿清除术组(P<0.05)；小骨窗显微手术组术后血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平，均低于大骨瓣血清清除术组(P<0.05)。结论重症高血压脑出血合并肺部感染患者超早期选择小骨窗显微血肿清除术效果理想，值得应用。

重症高血压脑出血；肺部感染；手术时机；手术方式；酶联免疫吸附试验

高血压脑出血(HICH)是临床上常见的疾病，具有发病率高、病死率高、治愈率低等特点，且随着人口老龄化的日益加剧，导致该疾病发生率呈上升及年轻化趋势，严重影响我国居民健康[1]。目前，临床上对于HICH以手术治疗为主，通过手术治疗能最有效的清除血肿的压迫，缓解高颅压症状[2]。但对于重症高血压脑出血合并肺部感染患者手术时机、手术方式尚缺乏统一标准[3]。为了探讨手术时机及手术方式选择在重症高血压脑出血合并肺部感染患者中的临床治疗效果及对血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白的影响。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2015-12—2017-01钟祥市人民医院收治的重症高血压脑出血合并肺部感染患者60例，根据手术时机分为超早期组(<7 h)、早期手术组(8～24 h)及晚期治疗组(>24 h)。超早期组13例，男7例，女6例，年龄42～78岁，平均57.47岁。早期手术组31例，男18例，女13例，年龄41～79岁，平均58.12岁。晚期治疗组16例，男9例，女7例，年龄43～80岁，平均58.01岁。根据手术方式不同分为小骨窗显微手术组和大骨瓣血肿清除术组。小骨窗显微手术组29例，男16例，女13例，年龄42～80岁，平均57.89岁。大骨瓣血肿清除术组31例，男19例，女12例，年龄41～79岁，平均59.12岁。本课题在伦理委员会批准、监督下进行，患者对治疗方法等知情同意。

1．2纳入及排除标准纳入标准：(1)符合重症高血压脑出血、肺部感染临床诊断标准者[4]；(2)均经过头颅CT/MRI检查及肺部影像、生化指标检查最终得到确诊；(3)符合小骨窗显微手术、大骨瓣血肿清除术适应证者。排除标准：(1)不符合重症高血压脑出血、肺部感染临床诊断及排除标准者；(2)资料不全或难以配合治疗者；(3)合并严重心、肝、肾功能异常者。

1．3方法根据手术时机、手术方式等选择合适的方法治疗，2组均给予抗生素控制肺部感染。(1)小骨窗显微手术。术前完善相关检查，采用头颅CT进行定位，确认脑出血的位置、出血量等，根据检查结果制定相应的手术方法。手术过程中首先确定血肿表浅且体积最大直径，将头皮撑开，利用铣刀做小骨窗，控制骨窗直径为25 mm，在硬脑膜部位将瓣状切开并完成固定。手术过程中注意保护头颅重要功能区，脑针穿刺后再次确认血肿的位置、深度，并且在显微镜下进行皮层切开，利用电凝止血，显微镜下将血肿清除，并适度止血，术后逐层缝合，完成手术[5-6]。(2)大骨瓣血肿清除术。根据术前检查结果选择合适的扩大翼入路，翻开肌骨瓣，在硬脑膜部位将瓣状切开，确认外侧裂显露岛叶的位置并适当分开，手术过程中尽可能避开血管区域，切开岛叶皮质，长度控制在20 mm，充分暴露血肿的位置，术中积极控制颅内压，并且沿着脑皮质将颞中切开，再次确认血肿并尽量将其清除，手术过程中适度止血[7-8]。

1．4观察指标(1)神经功能及精神状态评估。观察不同手术时机、不同手术方式下临床神经功能缺损程度(CSS)、美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)及简易精神状态量表(MMSE)评分情况[9-10]。(2)血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平。不同手术方式下患者术前、术后次日早晨空腹抽取5 mL静脉血，10 min离心，采用酶联免疫吸附试验测定血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平[11-12]。

2 结果

2．1不同手术时机组患者术后CSS、NIHSS及MMSE评分比较超早期组CSS及NIHSS评分，均低于早期手术组和晚期治疗组(P<0.05)；早期手术组CSS及NIHSS评分，均低于晚期治疗组(P<0.05)；超早期组MMSE评分，高于早期手术组和晚期治疗组(P<0.05)；早期手术组MMSE评分，高于早期治疗组(P<0.05)，见表1。

表1 不同手术时机组患者术后CSS、NIHSS及MMSE评分比较分)

2．2不同手术治疗组患者术后CSS、NIHSS及MMSE评分比较小骨窗显微手术组术后CSS、NIHSS评分，均低于大骨瓣血肿清除术组(P<0.05)；小骨窗显微手术组术后MMSE评分，高于大骨瓣血肿清除术组(P<0.05)，见表2。

表2 不同手术治疗组患者术后CSS、NIHSS及MMSE评分比较分)

2．3不同手术治疗组术前、术后血清炎症因子水平比较2组术前血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；小骨窗显微手术组术后血清hs-CRP、Tau蛋白水平，均低于大骨瓣血肿清除术组(P<0.05)，小骨窗显微手术组术后IGF-1，高于大骨瓣血肿清除术组(P<0.05)，见表3。

表3 不同手术治疗组术前、术后血清炎症因子水平比较

注：与对照组相比，aP<0.05；与治疗前相比，bP<0.05

3 讨论

脑出血脑出血是临床上常见的疾病，占全部脑卒中的21.0%～48%，占出血性脑血管病的80.0%，发病早期如果得不到及时有效的治疗，临床病死率、致残率较高，影响患者健康及生活[13]。目前，临床上对于重症高血压脑出血合并肺部感染患者以手术治疗为主，利用手术能将病灶组织切除，有助于持续降低颅内压水平，释放对神经的压迫。但是，患者选择何种手术时机、手术方式缺乏统一的标准。文献报道显示[14]，重症高血压脑出血合并肺部感染患者在超早期进行手术治疗能避免病情的持续发展，有助于改善患者症状，提高临床效果，促进患者恢复。此外，超早期手术治疗有助于降低临床病死率，促进患者预后。目前，重症高血压脑出血合并肺部感染以小骨窗显微手术和大骨瓣血肿清除术为主。大骨瓣血肿清除术属于传统经典手术，该方法虽然能满足临床治疗基本需要，但是手术创伤较大，容易对患者产生二次伤害，影响患者预后。小骨窗显微手术属于是一种微创手术方法，能在直视下完成手术，能在充分止血的过程中有效减压，有助于改善患者神经功能，并且在显微镜下确认自然解剖的有限空间后进行手术，术后对患者外观影响较小。血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白均为临床上常见的炎症因子，在高血压脑出血合并肺部感染的发生、发展中发挥了重要的作用，从本课题结果看出患者超早期行小骨窗显微血肿清除术有助于降低血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平，从根本上改善患者症状及脑组织的微循环，增加脑循环血流，促进患者神经功能的早期恢复[15]。

总之，重症高血压脑出血合并肺部感染患者超早期选择小骨窗显微血肿清除术效果理想，有助于降低血清hs-CRP、IGF-1及Tau蛋白水平，值得推广应用。

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Effectsofoperationtimeandmodeinpatientswithcerebralhemorrhagecomplicatedwithpulmonaryinfection

ZHANGBingchen，YUANJie，ZHOUJun，LYUYuan

ZhongxiangPeople'sHospital，Zhongxiang431900，China

ObjectiveTo investigate the effect of surgical timing and mode of operation on the treatment of severe hypertensive intracerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection and the effects of serum hs-CRP，IGF-1 and Tau protein．Methods60 patients with pulmonary infection from December 2015 to May 2017 admitted to the hospital with severe hypertension cerebral hemorrhage were divided into ultra-early group (n=13，<7 h)，early surgery group (n=31，8-24h) and late treatment group (n=16，>24 h) according to the timing of surgery．according to the operation mode，patients were divided into small bone window microsurgery group (n=29 cases) and serum bone flap dissection (n=31)，all patients were given the appropriate surgical treatment．ResultsCSS and NIHSS scores in the ultra-early group were lower than those of the early surgery group and late treatment group (P<0.05)；CSS and NIHSS scores in the early surgery group were lower than the late treatment group (P<0.05)；MMSE score of the ultra-early group was higher than that of the early surgery group and late treatment group (P<0.05)；MMSE score in the early surgery group was higher than the early treatment group (P<0.05)；The CSS，NIHSS scores in the small bone window microsurgery group were lower than the big bone flap dissection serum group (P<0.05)；the postoperative MMSE score of small bone window group was higher than that of large bone flap dissection group (P<0.05)；the postoperative serum hs-CRP，IGF-1 and Tau protein levels in the small bone window microsurgery group were lower than the big bone flap dissection serum group (P<0.05)．ConclusionThe early removal of small bone window hematoma microsurgery for severe hypertensive intracerebral hemorrhage complicated with pulmonary infection is ideal and worthy of popularization and application．

Severe hypertensive cerebral hemorrhage；Lung infection；The timing of surgery；Surgical approach；Enzyme - linked immunosorbent assay

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.24.013

湖北省教育厅中青年人才项目，编号：Q20161111

张丙辰(1976-)，本科，副主任医师。研究方向：神经外科。Email：546145248@qq.com

R743.34

A

1673-5110(2017)24-0055-04

(收稿2017-07-11)

王喜梅

信息：张丙辰，袁杰，周俊，等．手术时机及方式对重症高血压脑出血合并肺部感染患者的影响[J]．中国实用神经疾病杂志，2017，20(24)：55-58．